管状吻合器及乙状结肠腹膜外造瘘在低位直肠癌Miles术中的应用研究

任磊，姚晖，刘春凤，徐林霞，周业江

(西南医科大学 附属医院，四川 泸州 646000)

直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤[1-2]，发病率呈增高趋势[3-4]，其治疗目前以手术为主。虽然解剖学研究不断发展、手术技术和模式不断改进、管状吻合器已广泛使用，仍有20%～30%的直肠癌患者需行腹会阴联合直肠癌根治术(Miles术)。随着医学模式的转变，如何提高Miles术患者术后生活质量成为关注重点，而造瘘口各种并发症直接影响患者术后的生活质量[5]，因此如何减少造口并发症发生几率显得格外重要。作者回顾分析我院58例行Miles术患者的临床资料，评价管状吻合器和腹膜外造瘘在Miles术中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2013年1月至2017年1月期间58例Miles术患者的临床资料，其中45例行腹腔镜手术，13例行传统开腹手术。吻合器造瘘组40例，传统法造瘘组18例；腹膜外造瘘组32例，腹膜内造瘘组26例。吻合器造瘘组患者中位年龄58.50岁，男23例，女17例，33例行腹腔镜手术，6例合并糖尿病(DM)，36例术前肠道准备满意；传统法造瘘组患者中位年龄55.50岁，男10例，女8例，12例行腹腔镜手术，5例合并DM，16例术前肠道准备满意；两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。腹膜外造瘘组患者中位年龄58.10岁，男19例，女13例，27例行腹腔镜手术，4例合并DM，30例术前肠道准备满意；腹膜内造瘘组患者中位年龄58.20岁，男14例，女12例，18例行腹腔镜手术，7例合并DM，22例术前肠道准备满意；两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1各组造瘘患者基本资料比较

组 别n年龄/岁性别手术方式术前DM术前肠道准备男∶女腹腔镜 开腹有 无 满意 不满意吻合器造瘘组4058.5023∶17 337 634 364 传统法造瘘组1855.50a10∶8a 126a 513a 162aP值0.1210.8900.3190.432>0.05腹膜外造瘘组3258.1019∶13 275 428 302腹膜内造瘘组2658.20b14∶12b 188b 719a 224bP值0.9100.6720.1690.2910.482

a 与吻合器造瘘组比较，P>0.05； b 与腹膜外造瘘组比较，P>0.05

注：表中数据单位除年龄外均为例

1.2 相关标准

(1) 病例纳入标准：直肠指检以及结肠镜明确为低位直肠癌；术前胸腹部增强CT未提示远处转移以及腹腔种植播散，无严重心、肺、脑等疾病，能耐受手术；术前未行放、化疗，择期行根治性手术；剔除腹腔镜手术中转开腹者；术后按预先制定的随访标准随访。(2) 肠道准备分级：根据术中肠内容物质与量将术前肠道准备分为3个等级:Ⅰ级为结肠内无粪汁，Ⅱ级为结肠内少量粪汁，Ⅲ级为结肠内较多粪汁。Ⅰ级为肠道准备满意，Ⅱ、Ⅲ级为肠道准备不满意[6]。(3)患者对造瘘口满意程度评判：造瘘口平整及呈圆形均评为0分，造瘘口不平整及非圆形均视为1分；利用造瘘口平整计分加圆形计分的积分来衡量造瘘口满意度，0～1分为满意，2分为不满意。(4)随访标准：术后患者出院后每3周来院化疗时复查随访1次，半年后每3个月1次，1年后每半年1次，2年后每年1次，包括患者造瘘口的排便反射和控便能力、造瘘口的并发症。(5)造瘘口位置标准：左侧髂前上棘至脐部连线中点稍上方与腹直肌鞘外侧交界处。

1.3 手术方法

腹腔镜及传统开腹手术均由我科直肠肿瘤专业小组同一名主刀医生(主任医师)及同一个手术团队施行，按照无瘤原则及全直肠系膜切除(TME)原则进行。

1.3.1 手术方式 术前标记定位拟行乙状结肠腹壁造瘘处，标记笔作直径为2.5 cm圆形图案。

腹腔镜手术：采用五孔法。左下腹部Trocar位于拟定造瘘处，按腹腔镜Miles术步骤清扫乙状结肠远端肠管系膜、肠系膜下血管根部淋巴结及盆壁脂肪淋巴组织，按TME原则游离直肠到达肛尾韧带、肛提肌，距肿瘤近段约10 cm处离断肠管,近端肠管拟备造口；远端肠管交会阴操作组进行，操作结束后重建气腹，冲洗腹腔，留置引流管于盆底经会阴部切口外侧引出，重建盆底。

传统开腹手术：全麻后利用电刀按标准直肠癌Miles术进行操作。

1.3.2 造瘘乙状结肠经腹壁拖出方式

1.3.2.1 腹膜外造瘘组 (1) 腹腔镜手术：腔镜操作结束后取出左下腹Trocar，按术前拟定标记图案，依次切开皮肤，剔除皮下脂肪，“十”字切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，显露腹膜，7号丝线“8”字缝合关闭戳孔处腹膜，重建气腹，在腹腔镜引导下，利用手指及卵圆钳沿着左侧腹壁向髂窝方向钝性分离腹膜前间隙与腹腔相通，建立潜行腹膜外隧道长15～20 cm，沿途保护腹膜完整，隧道以容纳两根并行排列的32号胸管，以避免经隧道拖出的肠管受压，将造瘘肠管经隧道拖出(避免肠管系膜扭转)，高出皮肤3～4 cm，将腹外斜肌腱膜与乙状结肠固定4针，关闭腹腔内造瘘肠段与左侧腹壁之间的间隙和隧道腹腔内开口(预计经隧道潜行肠管长度不够或拖出后未高出皮肤3～4 cm，腔镜操作时提前游离左半结肠至脾区)。(2) 传统开腹手术：取同样造瘘位置，按上述操作显露腹膜后，利用同样方法将造瘘肠管经隧道拖出，关闭隧道腹腔内开口。

1.3.2.2 腹膜内造瘘组 按术前方案取造瘘口位置，按上述操作显露腹膜后“十”字切开腹膜，将造瘘乙状结肠拖出高出皮肤3～4 cm后，同样将腹外斜肌腱膜与乙状结肠固定4针。

1.3.3 造瘘乙状结肠与腹壁皮肤吻合方式

1.3.3.1 吻合器造瘘组 7号丝线荷包缝合结肠断端，置入管状吻合器钉座，收线打结后置于皮下；7号丝线距皮缘0.2～0.3 cm行荷包缝合，收紧缝线，缝线打结时不能过紧(避免皮肤皱缩及吻合时皮肤切除过多而导致造瘘造不平整和造瘘口过大)，予吻合完成造瘘。

1.3.3.2 传统法造瘘组 将腹膜和腹外斜肌腱膜与肠管分别间断缝合4针固定后，间断缝合造口结肠与皮肤。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 吻合器造瘘组和传统法造瘘组患者疗效比较

造瘘结肠与腹壁皮肤吻合方式与造瘘肠管经腹壁拖出方式无关(P>0.05)；相比传统造瘘组，吻合器造瘘组患者造瘘口旁感染发生率低，对造瘘口更满意，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2吻合器造瘘组和传统法造瘘组患者疗效比较例

2.2 腹膜外造瘘组和腹膜内造瘘组患者疗效比较

相比腹膜内造瘘组，虽然腹膜外造瘘组患者的造瘘口旁疝和造瘘口脱出/回缩发生率相对较低，且造瘘口狭窄发生率相对较高，但三者差异均无统计学意义(P>0.05)；腹膜外造瘘组造瘘结肠旁腹内疝发生率低，规律排便出现时间早，且规律排便出现后每天排便次数少，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3腹膜外造瘘组和腹膜内造瘘组患者造瘘口并发症以及远期疗效比较

组 别造瘘口旁疝造瘘肠管旁腹内疝造瘘口脱出/回缩造瘘口狭窄有 无有 无有 无有 无规律排便出现时间/d每天排便次数腹膜外造瘘组0 320 322 301 3125.53±5.384.31±1.15腹膜内造瘘组2 243 231 250 2628.12±4.135.00±1.30χ2值或t值χ2=0.762χ2=3.894χ2=0.000χ2=0.000t=2.014t=2.140P值0.3830.048>0.05>0.050.0490.037

注：表中数据单位除标注者外均为例

2.3 造瘘口并发症转归

5例造瘘口旁感染患者经过积极治疗后均治愈；2例造口旁疝患者，1例行无张力疝修补后治愈，1例放弃治疗，随访2年，2例患者均未出现肠梗阻症状；3例造瘘口脱出/回缩和2例造瘘口狭窄患者手术治愈；3例造瘘结肠旁腹内疝患者均行急诊手术，术中证实2例患者系小肠疝入造瘘结肠肠段与左侧腹壁间隙形成，1例患者系小肠疝入造瘘结肠系膜手术操作面与小肠粘连形成的间隙所致，均经手术治愈。

3 讨 论

Miles术仍是低位直肠癌疗效确切的标准术式，乙状结肠造口是该术式的关键环节，如何在根治肿瘤前提下减少造口并发症的发生，改善患者生活质量，俨然成为外科医师探寻的方向。

传统法造瘘中，造口并发症的发生、造口外形的美观程度以及患者对造瘘口的满意程度，常与外科医师手术经验、缝线边距、针距、打结的力度以及无菌观念的重视程度等有关。本研究吻合器造瘘组患者造瘘口旁感染的发生率低，管状吻合器完成结肠腹壁造瘘，可以避免反复的缝合操作，减少缝合操作时将粪汁带入肠管-腹壁间隙，降造瘘口旁感染的发生率。传统法造瘘缝合时需将结肠黏膜外翻与皮肤缝合[7]，然而外翻的黏膜，加之缝合和打结技术原因，导致造瘘口不平整和形状不规则，影响了造瘘口美观，患者术前接受造瘘的抵抗心理亦更为强烈。管状吻合器造瘘患者的造口呈标准圆形、形态规则，且结肠黏膜与皮肤平行，造瘘口显得美观。本研究显示，相比传统法造瘘，患者更愿意接受管状吻合器造瘘。

腹膜内造瘘法需切开腹膜、离断腹直肌，为造瘘口旁疝创造了腹壁薄弱区，增加了造瘘口旁疝的发生率。本研究利用两根并行的32号胸管建立长15～20 cm腹膜外隧道，维持腹膜完整，造瘘肠管经切开的左侧侧腹膜进入腹膜前间隙，再经腹直肌外侧缘拖出，保证腹直肌完整性，并且潜行的肠段紧贴腹壁，增加了腹壁强度，能有效预防造瘘口旁疝的发生。术中将侧腹膜、腹外斜肌腱膜与乙状结肠及系膜固定，加之隧道中潜行的肠管与腹膜形成粘连，能减少造瘘口肠管回缩/脱出。腹膜内造瘘法中，造瘘肠段与左侧侧腹壁间存在间隙，乙状结肠系膜操作面亦易形成粘连带，这些均为腹内疝创造了条件。本研究中，腹膜外造瘘组无腹内疝发生，腹膜外造瘘消除了造瘘肠段与左侧侧腹壁的间隙，术中腹膜化或浆膜化结肠系膜操作面，避免了小肠疝入造瘘肠段与左侧侧腹壁间隙或者大网膜/小肠与结肠系膜操作面粘连形成疝环口，从而避免了造瘘肠管旁腹内疝的发生。在腹膜外隧道中潜行的结肠形成角度，类似于直肠生理弯曲，对大便起缓冲作用；同时肠蠕动在潜行隧道中长期刺激末梢神经，刺激腹壁肌肉规律收缩，形成排便反射，规律排便，减少排便次数，提高生活质量[1]。

综上，相比传统法造瘘和腹膜内造瘘，管状吻合器及经腹膜外乙状结肠造瘘能减少造瘘口并发症[8]，提高造口美观度，增加患者造口满意度，提高患者生活质量，值得在临床上推广使用。

[参考文献]

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