跟骨关节内骨折术中不植骨的安全性及疗效
2018-06-27张道鑫韩庆斌徐留海
张道鑫,韩庆斌,徐留海,李 猛
高处坠落产生垂直方向的暴力是造成跟骨骨折最常见的原因,约70%属于跟骨关节内骨折[1],这些骨折发生创伤性骨关节炎的概率大,对患者的生活和工作产生严重的影响。绝大多数跟骨关节内骨折都需要手术治疗,但是术中植骨与否至今存在争议[2]。本研究探讨植骨在手术治疗跟骨关节内骨折的必要性、安全性以及疗效。
临床资料
1一般资料收集三峡大学附属仁和医院骨科2010年5月—2016年5月212例跟骨关节内骨折行切开复位内固定的患者,男性143例,女性69例;年龄22~59岁,平均38岁。高处坠落伤195例,道路交通伤15例,挤压伤2例。跟骨骨折的Sanders分型:Ⅱ型56例,Ⅲ型117例,Ⅳ型39例;左足109例,右足103例。患者按术中是否植骨分为植骨组(n=104例)和非植骨组(n=108例),植骨组的植骨材料包括自体骨、同种异体骨和人工骨。两组的一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本项研究由医学伦理委员会批准。
纳入标准:(1)单侧跟骨骨折;(2)跟骨骨折的分型为Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型;(3)年龄18~70岁;(4)连续随访时间>1年。排除标准:(1)陈旧性跟骨骨折;(2)开放性跟骨骨折;(3)病历资料不完善者,失随访者;(4)糖尿病患者。
2治疗方法所有病例入院后行常规检查,患足石膏托外固定、脱水消肿、抬高等处理,待足部软组织水肿减轻、皮肤皱褶试验阳性时行手术治疗,手术时间为受伤后3~14d,平均8.5d,超过14d按陈旧性骨折处理。麻醉方式选择全麻或椎管内麻醉,所有患者均采用健侧卧位,传统“L”型切口,内固定方式选择跟骨锁定钢板,术中进行植骨或者不植骨,伤口内放置负压引流管1根,伤口适当加压包扎,视术中骨折固定牢固与否进行石膏托外固定。术后24h内常规应用抗生素预防感染,嘱患者适当进行功能锻炼,术后14~25d视伤口情况拆线。从术后第3天开始拄拐行走,患肢不负重,根据复查X线时骨折愈合情况决定负重时间。出院后定期到医院复查,行跟骨轴侧位X线检查,检查骨折愈合情况,术后1年复查时行Maryland足部评分。
3结果所有患者随访12~18个月,平均15个月,均获得痊愈。植骨组的手术时间、术中出血量、住院费用、平均完全负重时间与非植骨组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。植骨组住院天数、伤口并发症与非植骨组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
跟骨的外形前宽后窄,是一个不规则的六面体,同时有多个关节面,其中最重要的是距下关节面,跟骨骨折累及到距下关节面即为跟骨关节内骨折,按照跟骨的致伤机制和跟骨自身的特点,骨折后常常导致距下关节面及体部的塌陷。如果不经过充分的复位和固定,常常导致跟距关节创伤性关节炎的发生和跟骨力线的变化,进而导致行走时疼痛和足部的不稳。在合适的时机进行手术治疗,恢复患足的力线、跟骨的外形、Böhler角和Gissane角、距下关节面的解剖关系,对于减少患足的疼痛、创伤性关节炎及足部的稳定起着至关重要的作用[3]。
(1)该浮选金精矿中黄铁矿含量为40%,方铅矿3.5%,脉石矿物约50%,方铅矿平均粒度0.041 mm,黄铁矿中金占矿石中金总量的56%,方铅矿中金占矿石中金总量的20%,还有少量的单体自然金。
跟骨主要由松质骨组成,密度不均,其前下方存在“中立三角区”,是骨小梁的稀疏区,也是跟骨最薄弱的地方。当发生跟骨关节内骨折时,塌陷的关节面移位至此,术中复位关节面后,往往会在“中立三角区”留下缺损。有学者[4]认为在缺损区植骨能够起到骨传导及骨诱导的作用,促进骨折处早期愈合,防止远期关节面的塌陷。聂志伟等[5]认为跟骨骨折复位后留下的空腔较大,早期形成血肿容易引起感染,并且新生骨的形成所需时间长,不能对关节面进行有效的支撑,所以植骨很重要。然而,仍然有相当多的医生反对术中植骨。跟骨血供丰富,骨折后再生重建能力强,如果骨质缺损不严重,术后不会造成骨折不愈合和继发性跟骨关节面的塌陷[6]。Gusic等[7]对比研究证实解剖型锁定钢板是治疗跟骨关节内骨折的最佳选择,不需要植骨。笔者认为,在术中
表1 两组部分指标的比较
表2 两组术前、术后即刻及术后1年Böhler角和Gissane角
表3 Maryland足部评分(n)*
*χ2=0.34,P>0.05
讨 论
两组术前、术后即刻及术后1年Böhler角和Gissane角、Maryland足部评分优良率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。
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多数黄瓜品种在8~11 h的短日照条件下生长良好。适宜的温度是保证黄瓜生长的基础与前提,黄瓜喜温暖,不耐寒冷,最适宜地温为20~25℃,最低为15℃左右。黄瓜喜欢潮湿的环境,栽培过程中要求保持水分充足,适宜土壤湿度为60~90%,适宜的空气相对湿度为60~90%,光照充足条件下可以适时提升土壤湿度。另外,黄瓜喜肥而不耐肥,要求结合黄瓜生长状态选择施肥,宜选择富含有机质的肥沃土壤。同时合理控制土壤的pH值,通常pH值控制在6.5为宜,以保证黄瓜健康生长。
恢复跟骨的形态和关节面的平整后,锁定钢板和螺钉形成一个整体,能有效维持跟骨的高度,防止关节面的塌陷,起到内部支撑的作用,符合生物力学的稳定性,利于骨折的愈合。如果复位后发现骨量丢失过多,缺损面积过大,直径>2cm,则需要结构性植骨[8],否则即使使用锁定钢板,也可能导致固定不牢,负重行走后关节面再次塌陷。
综上所述,笔者认为对于跟骨关节内骨折需要手术的患者,除非必须进行结构性植骨,术中不进行植骨不会影响患者的预后,具有较高的安全性及疗效。
参考文献:
[1] 杨振军,何新泽,孙勃,等.改良“L”型切口治疗跟骨骨折疗效及并发症相关因素研究[J].中国矫形外科杂志,2015,23(12):1123-1126.
[2] 杨彬,张兴国,陈郑增,等.跗骨窦小切口撬拨复位内固定治疗跟骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2016,31(6):63-64.
[3] 王怀斌,袁志,裴国献,等.解剖型跟骨钛板并植骨治疗跟骨关节内骨折的临床疗效[J].创伤外科杂志, 2014,16(3):229-232.
[4] 林鋆,刘大林,陈韶峰,等.锁定板结合骨修复材料植骨治疗Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折[J].临床骨科杂志,2016,19(1):98-100.
[5] 聂伟志,谭新欢,朱育林,等.跟骨骨折手术植骨材料的研究进展[J].中国中医骨伤科杂志,2015,23(10):75-77.
[6] 张荣峰,孙新君,江海廷,等.Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节内骨折术中不植骨的安全性及疗效研究[J].创伤外科杂志,2017,19(2):118-120.
[7] Gusic N,Fedel I,Darabos N,et al.Operative treatment of intraarticular calcaneal fractures: anatomical and functional outcome of three different operative techniques[J].Injury,2015,46(6):130-133.
[8] 俞光荣,燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志,2006,26(2):134-141.