锁定钢板与微创撬拨复位空心钉内固定治疗Sanders Ⅱ和Ⅲ型跟骨骨折临床效果对比

叶华隆，张少成，丁文彬

跟骨骨折是足部最为常见的骨折类型，多由跌伤、重力撞击和交通事故所致，临床资料显示跟骨骨折占所有足部骨折的80%以上[1]。治疗手段有非手术、手术治疗等，临床实践发现非手术治疗会诱发创伤性足关节炎、扁平足等并发症，治疗效果难以满足要求[2]。因此手术依然是最有效的治疗手段，传统L型入路适合Sanders I-IV型跟骨骨折，微创撬拔复位由于术野暴露及操作难度的限制，并不适合太复杂的跟骨骨折。笔者医院2011年4月—2015年5月在治疗Sanders Ⅱ和Ⅲ型跟骨骨折时采用锁定钢板内固定和微创手术治疗，现对比分析该两种术式的疗效结果。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：均为单侧跟骨骨折，Sanders分型为Ⅱ型、Ⅲ型骨折类型；排除合并其他足部病症、不愿意接受本次研究的患者[3]。本组48例均为单侧跟骨骨折患者，男性40例，女性8例；年龄20～46岁，平均37.5岁。受伤至手术时间3～7d，平均5.0d。按随机数字表法分为微创组(24例，其中Ⅱ型18例，Ⅲ型6例)和锁定组(24例，其中Ⅱ型17例，Ⅲ型7例)。本研究已获医院伦理委员会批准同意，所有患者自愿加入并签署知情同意书。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方法

锁定组： 麻醉后常规消毒铺巾操作，在C型臂X线机引导下，根据术前相关影像学检查资料确定手术切口。患者取俯卧位，合并其他伤者取仰卧位，骨折部位暴露充分，禁止使用电刀，锐性剥离须紧贴骨膜下进行；皮肤整体翻开至骨膜软组织瓣处，足背缘软组织瓣外拉，须注意的是不可将骨膜与皮肤之间软组织剥离；皮下软组织缝扎固定于足背上，以减轻复位时对软组织瓣的牵拉损伤程度。取跟骨外侧“L”型切口( 纵行切口在外踝上5～6cm处跟腱和腓骨之间，弧度顶点以跟骨体为中点，横行切口在第5跖骨基底部)，先直接切至跟骨表面，沿跟骨表面剥离，暴露至距跟关节面，看到塌陷的跟骨关节面，自每块大的骨折块下方打入1枚直径2mm克氏针(石家庄市达邦医疗器材有限公司生产，准字号：2013第1100002号)，恢复跟骨的长度、高度、Gissane角、Bölher角、宽度和距下关节面后向前打入克氏针以临时固定。若骨缺损范围较大则植入自体骨。观察骨折复位满意后，将锁定钢板进行裁剪或塑形处理，钢板固定后，去除临时固定的克氏针，术中侧位轴位透视，满意后对创面实施常规冲洗，关闭切口，放置引流，术后24～48h拔除引流条。

微创组：麻醉方式选择同锁定组，体位选择俯卧位，伤足稍探出手术床以利于手术操作及摄片。先行手法复位使跟骨宽度恢复至正常，在后关节面骨折块下钉入1枚克氏针(直径2mm)，然后经克氏针撬起并使得关节面恢复平整，同时通过挤压恢复跟骨宽度。使用X线透视法观察骨折复位良好后，在X线透视下使用电钻在跟腱止点内、外各钉入导针，然后从跟骨结节位置旋入合适的空心螺钉固定进入跟骨前部；透视下观察导针固定和骨折对位良好拧入空心螺钉，取出导针消毒并缝合创口[4]。两组患者术后1d均指导其主动活动，2d后进行主动关节锻炼。

3 观察指标[5]

观察两组患者手术时间、术中出血量及术后的住院时间等，术前、术后Bölher角变化以及术后并发症情况。随访1年患者Harris功能评分。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者住院时间、手术时间、出血量比较

锁定组患者住院时间、手术时间长于锁定组，术中出血量高于微创组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者住院时间、手术时间、出血量比较

2 两组患者术前、术后跟骨宽度、长度，Bölher角变化情况

跟骨宽度、长度，Bohler角及Gissane角恢复情况，两组均较术前有明显改善(P<0.05)，术后两组间Bölher角差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术前、术后X线片测量结果

3 两组患者治疗后第1～7天出院前疼痛评分比较

微创组治疗后疼痛评分均优于锁定组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗后第1、7天出院前疼痛评分比较

4 两组患者并发症发生率

微创组未出现创口感染现象，锁定组患者中有3例发生创口感染，感染率为12.5%，χ2=3.620，差异有统计学意义(P<0.05)。

5 两组Harris评分比较

两组患者术前Harris评分分别为(60.53±4.85)和(60.28±5.93)，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年微创组Harris评分(83.78±9.32)，显著优于锁定组(72.62±8.72)(P<0.05)。

典型病例见图1、2。

a b c

图1 患者女性，38岁。因交通事故致Sanders II型跟骨骨折。a.术前患足X线正侧位；b.术前患足三维成像；c.锁定钢板内固定术后患足X线正侧位

a b c d e

图2 患者男性，43岁。因高处摔伤致Sanders III型跟骨骨折。a.术前患足X线正侧位；b.术前患足三维成像；c.微创撬拨复位空心钉内固定术后患足X线正侧位;d.可吸收线缝合，横向切口前方引流;e.术后6个月跟骨侧位及轴位X线片示空心钉在位良好，无松动脱出，跟距关节面无明显塌陷，骨折线基本消失

讨 论

在足弓的形成过程中，跟骨具有重要的作用，弹性足弓和支持足弓均涉及到跟骨。跟骨骨折在跗骨骨折中最常见，约占跗骨骨折的58%，多为高处跌落时足跟先着地导致，体重、跌落的高度、地面状况均会影响损伤程度[6]。跟骨骨折的临床症状主要有足跟疼痛、局部肿胀、压痛等，并容易出现张力性水疱、神经血管损伤、伤口裂开与感染、骨折畸形愈合以及关节炎等[7]。跟骨骨折治疗最终目标是要恢复跟骨Bohler角、高度、长度，复位后关节面部分的移位。对于移位明显的跟骨关节内骨折，手术内固定可有效恢复跟骨的高度、长度、宽度，获得后关节面的解剖复位，促进功能的康复，降低后期并发症的发生率，仍然是跟骨骨折重要的治疗选择[8]。

近年来随着微创理念的发展和应用，微创撬拨复位空心钉内固定治疗具有创伤小、安全性高、恢复快等优势，现已广泛应用于临床[9]。锁定钢板外固定架的生物力学原理相仿，由于钢板之间与螺钉存在角度稳定界面，与骨之间的接触在置入钢板时可完全避免[9]，从生物力学角度它们被看作为内固定架。尽管前者的钢板-骨间隙更短稳定性更胜一筹，但实质上锁定钢板有着皮下外固定架的性质[10]。现阶段传统钢板都有配套的锁定钢板。降低骨与钢板之间的接触，以保证骨折端的血流灌注[11-12]。大多数的锁定钢板都有外部持具、手柄支架等设计，可方便医师放置钢板，从而达到微创治疗的目的[13]。跟骨骨折用AO解剖钢板治疗效果明确，但有对跟骨附着处软组织剥离大、影响骨折愈合、破坏跟骨血运以及放置内固定物时手术切口长等缺点。骨折愈合后需再次取出内固定物，术后二次损伤，导致局部皮肤肿胀较明显，也易造成切口皮缘坏死。微创内固定手术是基于克氏针撬拨复位外固定手术所完善和改进的新型治疗方案，相比于外固定术式，克氏针全部在皮肤内包裹，因此不仅不会引起患者的不适感，同时还能避免出现细菌感染情况[14-15]。微创组采用微创撬拨复位空心钉内固定手术治疗，对软组织的干扰小，通过斯氏针撬拨和直视下复位跟骨的高度，术中创伤小且能保证达到满意的复位程度。术后易于Ⅰ期缝合及大幅度减少感染的机率是小切口的优点，且对腓骨肌腱影响小，研究中无肌腱撞击综合征发生。通过植骨使复位后更牢固，骨折愈合加快。手术创伤小，只需点状切开内固定物尾端皮肤即可在骨折愈合后取出内固定物，无需二次住院。本次研究中微创组患者在手术耗时、出血量以及术后患者住院时间等指标均表现优秀，微创组患者的手术耗时、术中出血量、住院时间少/短于锁定组，差异有统计学意义(P<0.05);两组患者术后Bölher角均明显改善，(t锁定组=9.040，t微创组=17.283)；术后两组患者的Bölher角差异无统计学意义(P>0.05)；微创组无并发症发生，锁定组并发症发生率为12.5%，χ2=3.620，前者明显低于后者(P<0.05)。微创组治疗后疼痛评分在术后第1天、第7天、出院前均优于锁定组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，对于Sanders Ⅱ和Ⅲ型跟骨骨折治疗方案选择，采用微创撬拨复位空心钉内固定术式治疗疗效更好、安全性更高，值得临床推广。

参考文献:

[1] 张世虎,李东亮.锁定钢板内固定与微创撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折的比较[J].浙江临床医学,2016,18(7):1313-1314.

[2] 赵欢欢.闭合撬拨复位空心钉内固定治疗儿童跟骨关节内骨折的疗效分析[J].山西医科大学学报, 2016,13(6):277-278.

[3] 何晓宇,王朝强,周之平.经皮微创撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折疗效分析[J].中国骨伤,2016, 29(5):421-423.

[4] 吴敏,官建中,肖玉周.经皮斯氏针撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨关节内骨折[J].中华解剖与临床杂志,2014,19(2):143-146.

[5] Orlandi RR,Kenndy DW.Revision endoscopic frontal sinus surgery[J].Otolaryngol Clin North(Am),2001,34(1):77-90.

[6] Koreas GB.Combine traditional Chinese and Western medicine clinical results[J].Rev Endocr Metab Disord，2013,10(12):73.

[7] Kew J,Rees GL,Close D.Multiplanar reconstructed computed tomography images improves depiction and understanding of the anatomy of the frontal sinus and recess[J].Am J Rhinol,2002,16(2):119-123.

[8] Shelbourne KD，Brueckmann RR.Rush-pin fixation of supracondylar and intercondylar fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg(Am)，1982，64(2):161-169.

[9] Stammberger HR,Kenney DW.Paranasal sinuses: anatomic terminology and nomenclature[J].Ann Oto Rhinol Laryngol,1995,167(S):7-16.

[10] Wormald PJ.The agger nasi cell: the key to understanding the anatomy of the frontal recess[J].Otolaryngology,2003,129(5):497-507.

[11] Choi Bi,Lee HJ,Han JK,et al.Detection of hypervascular nodular hepatocellur carcinomas: value of triphasic helical CT compared with iodized oil CT[J].AJR,1997,168(1):219-224.

[12] Nicolls MR，Haskins K，Flores SC.Oxidant stress，immune dysregulation，and vascular function in type I diabetes[J].Antioxid Redox Signal，2007，9(7)：879-889.

[13] Gokce N，Vita JA，Mc Donnell M，et al.Effect of medical and surgical weight loss on endothelial vasomotor function in obese patients[J].Am J Cardiol，2004，95(2)：266-268.

[14] Lteif AA，Han K，Mather KJ.Obesity，insulin resistance，and the metabolic syndrome：determinants of endothelial dysfunction in whites and blacks[J].Circulation，2005，112(1)：32-38.

[15] Harred JF,Knight AR,McIntyre JS.Inventors.Dow chemical campany,assignee expoxidation process[J].US Patent,2012，3(17):1902-1904.