冷球蛋白血症相关肾小球肾炎患者的临床病理特征及预后分析

吕亚男 李晓梅 梁少姗 梁丹丹 徐 峰 杨 帆 朱小东 张明超 刘志红 曾彩虹

冷球蛋白血症患者循环内存在异常免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)，0～4℃时发生沉淀，复温至37℃后又可溶解[1]。冷球蛋白分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。常见病因包括感染、自身免疫疾病及淋巴组织增殖性疾病。冷球蛋白主要通过沉积于微循环和(或)引发免疫复合物沉积介导的微血管炎[2]导致机体组织器官损伤。肾脏受累是冷球蛋白血症血管炎的特殊表现及不良预后因素之一[3-4]。约20%的冷球蛋白血症患者在确诊时已出现肾损害，30%在疾病进展中出现肾脏受累[2]，约10%逐渐进展至终末期肾病(ESRD)[5-9]。目前国内冷球蛋白血症相关肾小球肾炎(cryoglobulinemic glomerulonephritis，CGN)涉及肾活检病理的研究样本量少，且多为个案报道及临床特征总结。本研究目的旨在于在分析CGN患者临床及肾脏病理特点、预后特征。

对象和方法

研究对象筛选南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心2004年1月至2016年3月住院期间符合以下入组标准的患者：(1)血清学检测冷球蛋白≥192 mg/dl;(2)临床上存在蛋白尿、血尿等肾损害表现；(3)肾活检病理诊断符合CGN；(4)排除自身免疫性疾病相关肾损害。符合条件且各项资料完整者共40例。

相关定义收集患者的临床资料及实验室检查，记录患者末次随访时间、是否达ESRD以及达ESRD的时间。高血压：收缩压>140 mmHg和(或)舒张压>90 mmHg，或持续抗高血压药物治疗。贫血：Hb男性<120 g/L，女性<110 g/L。镜下血尿：尿沉渣红细胞计数>10万/ml(晨尿离心后显微镜下红细胞计数)或>12个/μl(SysmexUF-1000i尿液分析仪)。肾病范围蛋白尿：尿蛋白定量≥3.5 g/24h。肾功能不全：血清肌酐(SCr) >109.6 μmol/L。ESRD：估算的肾小球滤过率(eGFR)<15 ml/(min·1.73m2)或接受肾脏替代治疗>3个月。

肾脏病理患者肾穿刺组织行光镜、免疫荧光及电镜检查。肾小管间质半定量评分，以病变区占皮质、间质的面积定义：基本正常，0分；≤25%，1分；26%～50%，2分；>50%，3分。

统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。正态分布连续变量以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布连续变量以中位数(四分位间距)表示；组间比较采用Mann-Whitney U检验，Kruskal-Wallis检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用Fisher精确检验。Kaplan-Meier法评估生存率；COX回归模型分析肾脏预后危险因素。所有检验均为双侧检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

流行病学资料及临床特点国家肾脏疾病临床医学研究中心2004年1月至2016年3月自体肾活检患者共49 197例。本研究共纳入CGN患者40例，占自体肾活检的0.08%。

表1中可见患者男女比3∶ 2，肾活检时平均年龄为47.8±14.9岁，中位肾脏病程12个月。12例患者伴HBV感染，4例患者伴HCV感染。共6例患者确诊或疑似血液系统肿瘤。贫血，高血压，肾功能不全，蛋白尿，肾病范围蛋白尿和镜下血尿的发生率分别为75%、70%、57.5%、100%、57.5%及95%。补体C3、补体C4减低者分别为62.5%、35%。40例患者均行免疫固定电泳检查(SIFE)，14例(35%)阳性，7例IgM κ型(50%)，4例IgG κ型(28.6%)，1例IgGλ，单纯κ和λ各1例。

不同分组CGN患者的临床特点本研究CGN患者血清冷球蛋白只有定量结果，无分型结果。40例患者按血清是否存在单克隆免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin，MIg)及是否伴HBV或HCV感染分为4组，即仅血清MIg(MIg)组，仅HBV或HCV感染组(HBV/HCV)，血清MIg伴HBV或HCV感染组(MIg+HBV/HCV)，MIg/HBV/HCV阴性组。MIg组的年龄显著高于MIg+HBV/HCV及MIg/HBV/HCV阴性组；肾功能不全发生率显著高于HBV/HCV组，SCr水平显著高于HBV/HCV组和MIg/HBV/HCV阴性组(表1)。

表1 冷球蛋白血症相关肾小球肾炎患者临床特征及预后

a:MIgvsHBV/HCV,P<0.05；b:MIgvsMIg+HBV/HCV,P<0.05；c:MIgvsMIg/HBV/HCV阴性,P<0.05；d:HBV/HCVvsMIg/HBV/HCV阴性,P<0.05；e:HBV/HCVvsMIg+HBV/HCV,P<0.05；f:MIg+HBV/HCVvsMIg/HBV/HCV阴性,P<0.05；*：25例患者(MIg组6例、HBV/HCV组4例、MIg+HBV/HCV组4例、MIg/HBV/HCV组11例)行骨活检，结果显示B细胞淋巴瘤3例，淋巴样浆细胞淋巴瘤1例， 2例不能排除小B细胞性增殖性疾病；#：尿蛋白发生率为100%

CGN肾脏病理学特点肾脏病理特点见表2。本研究92.5%的CGN病理类型为膜增生性肾小球肾炎(MPGN)。10例患者袢腔内见PAS强阳性栓子。MIg组肾小管萎缩/间质纤维化程度最重，余病理指标在各组间无统计学差异。

肾组织以多种Ig沉积最常见(表2)，共32例。单一IgG沉积3例，单一IgM沉积5例。补体C3、C1q阳性率分别为92.5%和62.5%。表3列出血清MIg阳性，肾组织单一Ig或单一IgG亚型沉积患者的免疫荧光结果。例2和例7肾组织和血清MIg均为IgM κ型。例3和例4血清分别存在IgG κ和IgG λ条带，其肾组织虽然为多种Ig，但存在单一IgG亚型沉积。例9和例13的血清为单一κ和λ轻链条带，但肾组织为多种Ig沉积。例17，18，19虽然血清MIg阴性，肾组织亦见多种Ig及两种轻链沉积，但均见单一IgG亚型分布。

6例患者电镜未取材或无球。电镜下观察到肾小球内皮下、系膜区、基膜内、上皮侧及袢腔内偏高密度电子致密物。11例电子致密物可见特殊结构，7例弯曲微管状结构,1例致密纤维样结构，2例指纹样结构，1例呈中空平行排列的晶格状，部分两端延伸呈卷曲状，部分横截面呈同心圆排列。11例患者中5例血清MIg阳性，1例为肾组织单一IgM沉积，2例肾组织存在单一IgG亚型沉积。

表2 冷球蛋白血症相关肾小球肾炎患者的病理学特征

MPGN：膜增生性肾小球肾炎；EPGN：毛细血管内增生性肾小球肾炎；a:MIgvsHBV/HCV,P<0.05；b:MIgvsMIg+ HBV/HCV,P<0.05；c:MIgvsMIg/HBV/HCV阴性,P<0.05；d:HBV/HCVvsMIg/HBV/HCV阴性,P<0.05；*：数据不足以计算中位数，在此列出数据

表3 血清MIg阳性和/或肾组织单一Ig或IgG亚型沉积患者特点

SIFE：血清免疫固定电泳； ND：未做IgG亚型或无数据；*：电子致密物呈平行排列的晶格状，部分两端延伸呈卷曲状，部分横截面呈同心圆排列；N：大致正常

随访及治疗情况1例肾活检后即失随访。余39例患者中位随访24.9月。中位肾脏生存时间为22.1月。1例患者活检时已透析。随访末28.9%的患者(11/38)进入ESRD。MIg组66.7%的患者进入ESRD，显著高于HBV/HCV组，但与其他两组无显著差异。MIg组中3例患者采用TD(地塞米松+沙立度胺)或BD(硼替佐米+地塞米松)化疗，余采用激素(CS)+环磷酰胺(CTX)治疗,4例进入ESRD(含1例淋巴瘤)。HBV/HCV组5例患者抗病毒治疗[1例加用雷公藤多苷(TW),2例合并CS],1例单用TW，1例TW+CS，1例利妥昔单抗(CD20)+CS治疗，无1例进入ESRD。MIg+HBV/HCV组5例患者抗病毒治疗(1例加用CD20，1例加用TW、MMF)，1例单用CS，1例CS+CTX，1例对症治疗，3例进入ESRD。MIg/HBV/HCV阴性组8例单用CS，1例CS+CTX，5例CS+TW，2例CS+FK506，1例CS+LFM,1例对症治疗，4例进入ESRD。

单因素COX回归分析血清MIg阳性(P<0.05)、年龄(P<0.05)、RF升高(P<0.05)、球性硬化比例(P<0.05) 及肾小管/萎缩间质纤维化评分(P<0.05)是进展至ESRD的重要危险因素。进一步将P<0.1的变量纳入多因素COX回归模型,显示血清MIg阳性(P=0.034)(HR,47.881;95%CI,1.330～1 723.681)是进展至ESRD的独立危险因素。

eGFR:估算的肾小球滤过率；MPGN：膜增生性肾小球肾炎；ESRD：终末期肾病；*：血清肌酐>4 mg/dl，连续至少6个月；#：活检时肌酐升高；&：肌酐较基线升高2倍或达ESRD；△：进入CKD 5期；ND：无数据

讨 论

CGN国外研究较多，本文是目前国内样本量最大的CGN临床病理及预后分析研究，CGN占肾活检比率不高(0.08%)，许多单位因无法查冷球蛋白，导致其发生率可能被低估。冷球蛋白血症病因多样，含感染、自身免疫疾病及淋巴组织增殖性疾病，也常分感染和非感染性进行研究报道[8]。

HCV感染是混合型冷球蛋白血症及CGN的主要病因[2,10-11]。HBV-CGN也有报道[12]。HCV感染对B细胞慢性刺激导致B细胞发生异常克隆性增殖，导致冷球蛋白的产生，HBV与HCV致病机制类似。本研究CGN患者HCV感染少于HBV感染，与中国HCV感染率远低于HBV感染率相关[13]。血液系统恶性肿瘤是CGN的主要病因[2,6,8-9]。本研究患者确诊或疑似血液系统肿瘤6例(15%)，但SIFE阳性率达35%。冷球蛋白检测的特殊性，国内未广泛开展，尤其是冷球蛋白的分型，且回顾性检测冷球蛋白分型也不可行，导致对冷球蛋白血症的分型及病因很难完全明确。

CGN临床表现多样，肾外表现如皮肤紫癜、关节受累及胃肠道受累等，常见于混合型冷球蛋白血症[2,14]。肾脏损害为蛋白尿、镜下血尿及不同程度肾功能不全等。表4列出既往CGN研究，2009年后的研究肾功能不全和肾病综合征发生率均约>50%,>90%患者表现MPGN。肾脏受累可作为冷球蛋白血症唯一临床表现[8]。本研究补体C3下降较C4下降常见，具体原因需要更多病例来观察。不同研究患者随访时间和病因不同，进展为ESRD的比率差异较大。本研究肾功能不全和血液系统肿瘤发生率低于Zaidan等[8]研究，但进入ESRD的概率高。

MIg组CGN患者年龄偏大，且均有肾功能损害，SCr高于不伴血MIg的患者，而各组间蛋白尿并无差别。Sethi等[15]观察 68例非感染相关MPGN患者，28例(41.1%)血和(或)尿免疫固定电泳阳性，平均SCr水平2.49 mg/dl，几乎均存在肾功能不全及显著蛋白尿，其中3例伴冷球蛋白血症。MIg/HBV/HCV阴性CGN(45%)发生率高于其他三种CGN(15%～20%)，部分患者肾组织存在单一IgM或IgG亚型沉积。值得注意的是，隐匿B淋巴细胞异常增殖性疾病也可导致CGN，Hemminger等[16]报道1例HCV感染伴CGN患者，临床无单克隆免疫球蛋白病及显性淋巴瘤，免疫荧光肾组织仅IgG1 κ阳性，肾间质见IgG1型浆细胞灶性分布，最终诊断CGN是继发于HCV感染相关的低级别B细胞增殖性疾病相关I型冷球蛋白血症。

MIg与 HBV/HCV同时阳性者，很难确定冷球蛋白产生是与MIg还是与感染相关，或二者兼而有之，这时需行SIFE，确定肾组织免疫球蛋白及轻链亚型，以判断是否为单克隆性，对指导治疗具有重要意义。本研究MIg+HBV/HCV组患者虽然血MIg阳性，但只1例患者肾组织有单一IgM κ型沉积，其他为多种Ig沉积，临床也无显性淋巴组织异常增殖。提示本组冷球蛋白的产生可能与感染相关性更大，且本组SCr水平也低于MIg组(121.6 μmol/Lvs221.9 μmol/L)。有研究表明冷球蛋白血症和(或)确诊后，随访中可出现新发血液系统恶性肿瘤，罹患血液系统恶性肿瘤风险增加[8,9,17]。因此对CGN患者，应常规进行血/尿免疫固定电泳、轻链检测和骨髓穿刺，有助于发现潜在淋巴组织异常增殖性疾病，通过及早治疗以延缓肾功能损害进展。

CGN典型病理类型为MPGN。Ⅰ型CGN常见单克隆IgM或IgG(IgA罕见)伴单一轻链沉积，C3可阳性，混合型CGN多见IgM、IgG(可有IgA)、C3、C1q沉积，电镜下致密沉积物可呈弯曲微管样、纤维样及指纹样等特殊结构[19-20]。本研究CGN肾组织Ig沉积有以下几种方式：与血中MIg一致，占少数；单一Ig沉积，IgM多于IgG，少数单一轻链沉积，也有κ和λ轻链同时阳性；多种Ig沉积，但含单一IgG亚型(以IgG3常见)，血MIg阴性或阳性。提示CGN患者Ig沉积的多样性，血清MIg与肾组织Ig沉积并不完全平行，具体机制尚不清楚。已有研究表明冷球蛋白IgM κ对肾组织具有强亲和力[20]；单克隆IgG3因其自身特殊理化性质，具有致肾病特性是单克隆IgG沉积的增生性肾小球肾炎(PGNMID)中最常见的IgG亚型[21]。

部分CGN患者电镜观察到肾小球沉积物为短的弯曲微管状物，此特点对诊断CGN，与纤维性肾小球肾炎和免疫管状病的鉴别诊断具有一定意义。本研究发现血清MIg阳性患者肾小球出现特殊结构致密沉积物概率(5/14，36%)高于MIg阴性患者(6/26，23%)。王素霞等[19]同样发现血中含MIg的CGN者电镜下可见大量特殊结构电子致密物。

CGN患者进展至ESRD比例在10%左右[5,7-9]，Roccatello[5]和Tarantino[7]研究发现活检时年龄>50岁，SCr升高是患者进入ESRD的独立危险因素。MIg组肾脏预后最差，不能排除与年龄偏高相关，但与年龄显著低于MIg组的MIg+HBV/HCV组预后无统计学差异；此外本研究单因素分析显示年龄为进入ESRD危险因素，多因素分析并无统计学意义。本研究首次发现血清MIg阳性是CGN患者肾脏预后的独立危险因素。

本研究存在不足之处：为回顾性研究，少数患者资料收集不全、随访时间不一、治疗方案差别较大；未能对冷球蛋白进行分型；部分病例未能接受IgG亚型的染色。

小结：CGN病因多样，MIg/HBV/HCV阴性型最常见。MIg阳性组肾功能不全发生率和血肌酐较高，进入ESRD较多见。血清MIg阳性是CGN患者肾脏预后的独立危险因素。血清MIg与肾组织Ig沉积并不完全平行。血清免疫固定电泳和肾组织免疫球蛋白分型对寻找病因及指导治疗有重要意义。

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