无实时影像学定位穿刺无管化经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的效果

2018-06-25吴俊勇石明彭平罗燕平钟双辉刘福康阳洁琳

中国当代医药 2018年7期

吴俊勇石明彭平罗燕平钟双辉刘福康阳洁琳

[摘要]目的探討无实时影像学定位穿刺无管化经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗上尿路结石的临床效果。方法回顾性分析我院手术治疗247例上尿路结石患者临床资料，根据术式不同分为观察组（110例）和对照组（137例）。对照组患者给予临床标准经皮肾镜取石术（PCNL），观察组患者实施无实时影像学定位穿刺MPCNL治疗。分析对比两组患者手术指标和术后相关指标。结果与对照组比较，观察组患者手术时间缩短，输血比例下降，镇痛药物使用量低，两组患者手术指标差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组比较，观察组患者的视觉模拟评分法（VAS）评分低，住院时间短，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组患者严重并发症发生率（3.63%）高于观察组的0.73%，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 MPCNL可明显改善上尿路结石患者的手术指标，缩短住院时间，减少手术疼痛，降低术后并发症发生率，有利于患者术后康复，值得临床借鉴和推广。

[关键词]无管化经皮肾镜取石术；经皮肾镜取石术；上尿路结石；效果

[中图分类号] R691.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（a）-0072-03

The effect of percutaneous nephrolithotomy without real time imaging and percutaneous nephrolithotomy for the treatment of upper urinary calculi

WU Jun-yong SHI Ming PENG Ping LUO Yan-ping ZHONG Shuang-hui LIU Fu-kang YANG Jie-lin

Department of Urology，Nankang Friendship Hospital，Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） in the treatment of upper urinary calculi without real-time imaging.Methods The clinical data of 247 cases of upper urinary calculi in our hospital were analyzed retrospectively and divided into the observation group and the control group according to the different surgical methods.110 cases of the control group were treated with clinical standard percutaneous nephrolithotomy（PCNL），and 137 patients in the observation group were treated with MPCNL，the surgical indicators and postoperative related indicators of two groups were analyzed.Results Compared with the control group，the observation group had shorter operative time，lower transfusion ratio and lower analgesic dosage.There were a significant differences in operative index between the two groups （P<0.05）.Compared with the control group，the VAS score of the observation group was low，and the length of hospital stay was short.The differences between the two groups of patients VAS score and length of stay were statistically significant （P<0.05）.The incidence of severe complications in the control group （3.63%） was higher than that in the observation group （0.73%），but there was no significant difference in the incidence of severe complications between the two groups （P>0.05）.Conclusion MPCNL can significantly improve operative indicators of upper urinary calculi，shorten hospitalization time，reduce operative pain and reduce postoperative complication rate，which is conducive to postoperative rehabilitation，and is worthy of clinical reference and promotion.

[Key words]Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy；Percutaneous nephrolithotomy；Upper urinary calculi；effect

随着社会不断发展以及人们生活压力逐渐增大，临床各类疾病发生率亦有不同程度的变化，其中发病率较高的上尿路结石成为临床关注的重点[1]。上尿路结石指发生于肾和输尿管的结石，疼痛和尿血是患者临床常见症状。临床上既往治疗多以开放手术为主，调查显示[2]，传统手术指标的上尿路结石患者预后困难。近年来，腔内技术及腔镜器械发展迅速，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前临床上常用的治疗该类疾病的方法。临床研究者提出，对于并不复杂的上尿路结石，可采用微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）又称无管化经皮肾镜取石术。实践结果显示[3]，MPCNL相比标准的PCNL，对于上尿路结石患者的治疗效果更佳。针对以上分析，本研究对我院接诊的上尿路结石患者临床资料进行回顾性分析，探讨MPCNL对上尿路结石患者的临床治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究回顾性分析我院手术治疗上尿路结石患者共计247例，性别比例：男165例，女82例；年龄17～75岁，平均（49.72±11.35）岁；病程6个月～15年，平均（7.30±2.48）年；输尿管上段结石71例，右侧37例，左侧34例，双侧6例，并同侧肾结石24例，结石位于第3～2腰椎；结石直径5～38 mm，平均（26.73±1.20）mm；肾结石176例，其中左侧89例，多发52例，右侧87例，多发56例；结石直径5～39 mm，平均（26.64±1.25）mm；患者有轻中度以上积水，其中轻度积水11例，中度积水64例，重度积水172例；术前IVU显影不良与不显影123例；伴有肾功能不全2例，其中3例对侧输尿管结石并肾积水；原发2型糖尿病3例，原发性高血压14例，中度贫血9例；CT显示肾实质厚度从3 ～30 mm不等，未发现后位结肠。25例曾行多次体外震波碎石治疗。所有患者术前均查IVU、CT检查后了解结石大小，部位、以及肾积水状况，了解结肠与肺、肝、脾等相邻器官位置。患者知情并同意本研究，且本研究经医院医学伦理委员会批准。上述患者根据术式不同分为观察组和对照组，观察组137例，对照组110例。两组患者在性别、年龄、病程等方面的比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

术前，两组患者均行CT扫描、超声等检查，稳定严重肾功能障碍患者的病情后再给予相应手术治疗。

观察组患者实施无实时影像学定位穿刺MPCNL治疗。连续腰硬联合麻醉，截石位，输尿管镜下患侧置入F5输尿管导管，合并中段结石者同时处理，留置导尿并固定F5输尿管导管。完成操作后患者取俯卧位，腹部垫一小枕，术前仔细阅读CT、IVU、明确十二肋、腋后线、肩甲下线位置及结石部位、肾积水的状况，确定穿刺点，若肾脏位置偏高选11肋间，大部分选择12肋下，腋后线与肩甲下线之间，穿刺角度与水平60°～90°；肾下盏结石与输尿管上段结石选侧中盏入路，单纯性肾结石，则根据结石大小、位置来确定适宜穿刺部位，中度以上肾积水者可从输尿管导管静滴注水，轻度肾积水者经由助手用50 ml注射器从生理盐水瓶持续加压注水及形成充分的人工积水，便于穿刺，穿刺成功后置入0.32斑马导丝。根据穿刺针的深度，依次用8～18F筋膜扩张器依次经导丝扩张，置入18 Fpecl-away鞘，放入输尿管硬镜，用钬激光将结石碎成2～3 mm颗粒，较大结石需采用碎石、冲石、碎石相结合逐步清除结石，如有合并息肉用异物钳夹除，避免用钬激光损伤输尿管壁，以免引起变性狭窄，术后放置F5双J管。对照组给予标准PCNL治疗，留置14 F肾造瘘管一根并行固定。

1.3观察指标

手术指标：手术时间、输血比例和镇痛药物（双氯芬酸钠）使用。术后相关指标：视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分、住院时间和并发症的发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0进行处理和分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术指标的比较

与对照组比较，观察组患者手术时间缩短，输血比例下降，镇痛药物使用量低，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者术后相关指标的比较

与对照组比较，观察组患者VAS评分低，住院时间短，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组患者严重并发生发生率（3.63%）高于观察组的0.73%，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

传统的经皮肾镜取石术，需要在X线定位和B超定位才能完成，并且X线与B超定位也需结合医院的设备情况及手术医生的个人习惯决定，X线定位准确，图像清晰，但X线仅能提供平面图像，并需要注射造影剂显示肾集合系统，这对肾功能损害的患者有一定的风险[4-5]。此外，X线定位需要X线C臂机，这在一定程度上限制了经皮肾镜取石术在临床的开展，超声引导下经皮肾镜穿刺具有准确，可靠，安全经济和简单等优势，但超声引导也存在一些不足之处，大局观不好，不能够表明穿刺点同周围骨性结构之间的关系，难以准确判断针尖与结石肾盂的立体空间关系，针尖位置可能存在偏离，对塑料制扩张器尖端显示欠佳，容易使穿刺针穿刺过深造成肾盏黏膜损伤，甚至穿孔[6-8]。近年来，超声引导的电磁定位导航技术日趋开展，有研究采用Sonix GPS导航定位穿刺进行PCNL，发现可以提供直观的穿刺轨迹与超声切面及超声探头的位置关系，及时调整穿刺的方向与角度，对PCNL中目标肾盏的穿刺提供了很大的帮助，但由于价格问题限制了该项技术发展[9-10]。国内经验丰富的泌尿外科医师在行MPCNL术时会采用盲穿进行，有研究做过该方面尝试，对中重度積水的患者可采用盲穿。

本研究对上尿路结石采用非实时影像学定位，无管化经皮肾镜取石术取得良好的疗效，通过既往病历的临床总结，体会如下：①除中重度积水患者，轻度积水患者可以进行，其中中重度积水患者大部分1～2针可以建立通道，对于轻度积水患者或无积水患者采用5F输尿管导管置于肾盂内，持续加压注水可以形成一定量的人工积水，以增加穿刺成功率，大部分2～3针可以穿刺成功，部分确实在3～5针不能成功建立通道的患者，不建议过多穿刺，以免增加肾脏损伤[10]。在12肋下做1个约2 cm切口，钝性分离出间隙，用示指能摸到肾脏，在示指指引下穿刺到目标盏，触摸指引可以把穿刺针从肾脏外侧缘，无血管区及中上盏进入，并且深度可以控制，并且扩张可以在示指指引确保到位。②术前仔细阅读KUB+IVP、CT；以十二肋，肩胛下线以及腋后线等固定的解剖标志确定结石的位置，以及肾脏上中下盏位置，指导穿刺点，并且从CT片中可以测量出肾盂至皮肤的深度以指导穿刺进针的深度。特别是CT可以明确肾脏与临近脏器的位置关系，以免术中误穿其他临近脏器，一般选择从中上盏位置以期最大限度取尽多发性结石[12-13]。对于多发性结石一个通道难以取尽结石的患者，在第一通道鞘内进镜监视下增加通道，增加通道时用手术捏住peel-away鞘以期达到充分人工积水目的。有时可以镜检发现穿刺针及从穿刺针进入的斑马导丝。③穿刺的角度一般到与垂直线大概成0°～30°，从腋后线与肩胛下线间，有时需从造影片确认目标盏离脊柱的距离以确认进针点，0°～30°的好处是大部分能从肾脏背侧区无血管区进入，可以减少术中与术后出血[14]。④术中如果取石比较干净，无需行二次MPCNL术者，均确切留置5F DJ管，不留置肾造瘘管，可以减少术后出血与减轻患者疼痛不适，不留置造瘘管可以早期促进肾造瘘口的愈合，未見并发症，并且患者瘢痕与舒适度明显改善[15-16]。

MPCNL治疗上尿路结石可以避免X线对患者及医护人员的损害，并且也减轻了患者的经济负担，利于术后康复，对于有一定经验的泌尿外科医师可以选择这种手术方式，值得临床借鉴和推广。

[参考文献]

[1]肖强，黄忠.无管化经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的疗效观察[J].浙江临床医学，2015，7（7）：1106-1108.

[2]李高飞，张慕淳，张刚，等.“无管化”微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石68例临床观察[J].国际泌尿系统杂志，2017，11（1）：47-50.

[3]李永洪.经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石临床分析[J].中国当代医药，2016，23（19）：88-90.

[4]曾四平.部分无管化经皮肾镜治疗上尿路结石临床观察[J].重庆医学，2016，5（27）：3836-3838.

[5]胡金桥.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床观察[J].中国当代医药，2014，21（5）：163-164，170.

[6]刘宏伟，左玲，柳建军，等.完全无管化经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石42例[J].中国微创外科杂志，2016， 3（6）：511-513，517.

[7]杨掌娣，黄振.无管化经皮肾镜取石术对上尿路结石的治疗分析[J].现代诊断与治疗，2014，25（18）：4248-4249.

[8]万福庆，田孝华，王赞礼，等.标准经皮肾镜联合输尿管镜治疗上尿路结石临床价值[J].中国当代医药，2012，19（19）：20-21.

[9]蒋廷森，吴锦昌，洪峰，等.基层医院开展经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的体会[J].中国微创外科杂志，2015，15（2）：152-155.

[10]张爱建，萧芝松，冯波，等.PCNL治疗上尿路结石留置单J管的临床价值[J].西部医学，2015，27（1）：83-84.