经皮椎板间脊柱内镜治疗退变性腰椎管狭窄症的短期临床观察

陶志强 吴庭胜 范少勇 于江涛

腰椎管狭窄症的常用手术方式是全椎板切除。而生物力学研究及长期临床随访观察显示，全椎板切除容易导致腰椎术后不稳[1-2]，且硬膜外大量瘢痕的形成易导致二次医源性狭窄[3]。而脊柱微创技术的发展，越来越得到骨科医生关注。

2002年，在德国脊柱外科学会上，Thomas Hoogland[4]教授报道了在YESS技术的基础上发展创新的经椎间孔进入椎管内直接神经根松解和减压的Thessgs技术，得到了脊柱微创领域学者的广泛认可，越来越受到医患的关注及选择。与传统开窗手术相比，椎间孔镜技术具有微创性、恢复快、对脊柱稳定性结构破坏小等优势[5-6]。手术入路分为经椎板间入路和经椎间孔入路，由于L5～S1具有髂脊可能偏高、横突肥大、椎间孔偏小等解剖特点，经椎间孔入路技术操作比较难[7]。在这种情况下，在可变角度动力磨钻等工具的发展下，经椎板间入路技术具有可操作性，对神经根减压有其独特优势[8-9]。同时经皮椎板间入路椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症相关文献报道较少。现将2014年12月—2016年2月我院收集120例退变性腰椎管狭窄症病例进行分析，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 诊断标准

纳入标准：①具备典型的腰腿痛病史并伴单侧下肢神经症状及体征者[10]；②具有神经源性间歇性跛行小于500 m者；③MRI及CT等影像学显示侧隐窝狭窄小于3 mm[11]者；④经正规非手术治疗3个月无效者。

排除标准：①影像学检查显示椎间不稳、腰椎滑脱及其他常见合并症等；②影像学检查与患者临床体征及表现不相符合者；③手术禁忌症者。

1.2 一般资料

根据纳入排除标准，选取2014年12月—2016年2月收治的120例腰椎管狭窄症患者的临床资料，并进行回顾性分析。术前所有患者均完善CT、MRI、腰椎正侧位及动力位片，根据临床表现与影像学结果确定责任椎间隙。其中男55例，女65例；年龄60～86岁，平均72.0岁；L4/5者75例，L5/S1者44例，L4/5及L5/S1均狭窄者1例;病程2～16年。

1.3 手术方法

在采用全麻下手术，患者取俯卧位，使腹部悬空，腰部尽量成弓桥状，以增大椎间隙，麻醉成功后，术野常规消毒铺无菌单后，在“C”臂机辅助下定位责任椎间隙，于椎间隙病变侧紧贴棘突处取一约长7 mm的纵行切口(切开皮肤、皮下组织及深筋膜)，插入笔芯及工作管道并透视确认，撤除“C”型臂机连接椎间孔镜系统，镜下见黄韧带，镜下应用蓝钳及枪式钳去除增生肥厚的黄韧带，镜下应用可变动力磨钻对部分上下椎板及增生内聚关节(不破坏关节面)进行打磨，彻底减压侧隐窝区的神经根管，镜下用神经根剥离子探查神经根肩袖，并采用旋转套筒的方式推进套筒，将神经根向中央保护，以显露椎间隙后方及椎体后缘；摘除突出椎间盘，切除增生纤维环，打磨椎体后缘，去除钙化后纵韧带等(从神经根肩袖到神经根出口进行减压)。减压后用等离子刀行射频消融及纤维环成形并创面止血，见无活动性出血后，予以甲泼尼松龙40 mg注射至神经周围以减轻神经水肿，缝合并包扎切口。减压标准：神经根周围无卡压，神经根管的减压使受累神经根向内自由移动；中央管狭窄减压使受限的硬膜囊及神经根自由移动，神经根形状及颜色转为正常。术后处理：绝对卧床4～8 h，佩戴腰围下地活动，给予地塞米松、脱水剂及抗生素等处理，术后2～3 d出院。3个月内避免从事重体力劳动，并在此期间进行腰背肌功能锻炼。

1.4 随访及临床疗效观察

观察记录患者的术后第1天、第3天，第1个月、第3个月、第12个月的VAS评分及腰椎JOA评分[12]。根据Nakai疗效评定标准，评价两组的疗效，分为优、良、中及差4个级别。优：患者症状与体征得到完全缓解，能正常工作及生活；良：患者症状与体征得到基本缓解，但劳累后再次出现，对正常工作及生活影响不大；中：患者症状与体征得到明显缓解，遗留轻度腰痛或下肢胀痛及麻痛，对正常工作及生活的需求减轻；差：患者症状与体征无明显改善，无法正常生活及工作。术后记录患者随访期间并发症。

1.5 统计学分析

2 结果

本研究所有手术均由同一名医师完成，手术过程均顺利。120例患者获得至少12个月时间随访，平均随访时间14.0个月。本研究患者中1位患者术后第一天出现双下肢无力，以患侧为甚，经相应处理后第7天，肌力基本恢复正常，有3例出现患肢麻痛或加重，经脱水及激素治疗3天，症状基本缓解。随访期间无1例出现椎间感染及腰椎不稳等其他并发症。120例中优97例，良15例，中8例，差0例，优良率93.3%。随访患者的术前、后VAS评分及腰椎JOA评分的比较，差异均有统计学意义，均P<0.05，见表1。

表1 120例患者手术前后腰椎VAS评分、JOA评分 分)

注：与术前比较，P<0.05

3 讨论

目前学者认为腰椎管狭窄可以分为侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄与腰椎中央管狭窄，多继发于腰椎退行性改变引起的黄韧带肥厚、关节突关节增生内聚、椎间孔缩小、椎体后缘骨赘、椎间盘突出钙化、椎间隙变小等所致[10]。由后方的黄韧带增生肥厚向前压迫硬膜囊，关节突关节增生内聚向侧方压迫及前方椎间盘膨出或突出向后压迫，形成典型的椎管狭窄性改变[13-14]。本组病例的X线、CT及MRI影像学检查显示全部病例合并腰椎间盘膨出或突出，大多数病例合并黄韧带增生肥厚，小关节增生内聚，少数有后纵韧带及突出椎间盘钙化。而椎板间入路椎间孔镜技术的目的也就是解除这些压迫神经的因素，且得到了良好的结果。

3.1 椎板间入路椎间孔镜技术的优势

①全麻，可以提高患者对疼痛的耐受力；②微侵袭，出血少，感染概率低；③平均8周恢复正常工作；④迅速缓解症状；⑤术后疼痛程度低；⑥减压范围较广；⑦患者舒适度较高；⑧对软组织及脊柱骨性结构干扰较小；⑨较容易到达病变部位及暴露硬膜囊；⑩避免侧路因椎间孔小、髙髂脊等难题；术中透视少。总体来看，在本研究随访当中，术后VAS评分及腰椎JOA评分较术前明显提高，优良率93.3%，且无1例不良并发症。经皮椎板间入路技术较传统开放手术具有明显的创伤小、康复快等优势[15]。

3.2 椎板间入路椎间孔镜技术的缺点

①全麻下不能与患者进行交流，硬膜及神经损伤风险大，故需有一定脊柱内镜技术的医师操作；②此项技术的学习曲线较长，需要有一定的脊柱外科基础，特别要有一定的开放手术经验，熟悉相应的解剖知识。所以在早期开展此项技术需注意以下事项：①先要有开放手术基础，同时要有经椎间孔内镜技术的基础，先简单后复杂；②熟悉各种工具的使用；③注意适应症的把握；④术前症状、查体及影像相结合，术中操作要精细。

3.3 本研究的局限性

本研究存在一定的局限性：首先其纳入研究的病例数较少；其次其术后随访时间较短，无法满足较长时间的临床疗效分析，以支持并指导临床选择合适的腰椎管狭窄症的适应症；再者缺乏对照组。实施经皮椎板间入路使用脊柱内镜(Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy)治疗退变性腰椎管狭窄症需采谨慎态度，提高手术技术水平，严格把握其适应症，操作精细，防止术后并发症的发生。

总而言之，本研究提示经皮椎板间入路使用脊柱内镜治疗退变性腰椎管狭窄症具有微创优越性，对脊柱稳定性结构的破坏小、术后恢复快，是治疗腰椎管狭窄症的一种新的、有效、安全的微创手术方式之一,在临床中值得推广。但本研究病例数较少，需加大病例数的分析及随访时间，同时此技术对术者的要求较高，学习曲线较陡，需要一个较长的学习时间。随着脊柱内镜技术的发展，能被更多骨科医生所掌握，其适应症也能被逐渐被扩大。

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