医院-社区一体化随访对精神分裂症患者服药依从性的影响

2018-06-25苏天勋姚秀凤侯洁生何燕飞赵斌斌罗小群

现代医院 2018年5期

杨婕苏天勋姚秀凤侯洁生何燕飞赵斌斌梁艳罗小群

精神分裂症为重性精神疾病，大多起病于青壮年，病因尚未完全阐明，其终身患病率约为1.4%～1.6%[1]。因其反复发作，病程易迁延而慢性化，严重影响患者的社会功能。该病预后不良，大约2/3的患者长期有明显的精神病性症状，社会功能损害明显，功能残疾率高[2]。精神分裂症患者一经确诊后，需要进行长期的、系统的抗精神病药物治疗及心理治疗、行为治疗、工娱治疗、健康教育等，而患者随着病情的发展多有认知障碍，患者不承认自己有病或者认为经住院治疗病情已好而不肯继续服药，故精神分裂症患者的服药依从性是一个棘手的问题，影响患者的康复效果[3-4]。众多研究显示[5-9]，医院-社区一体化管理模式能够提高社区精神分裂症患者的服药依从性，改善精神症状，减少复发，减轻家属负担。为此，我们在国内外研究的基础上，对在我院心身科和中西医结合科临床痊愈出院的精神分裂症患者实施了医院-社区一体化随访干预，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月—2017年1月在我院心身科、中西医结合科住院达到临床“痊愈”出院的精神分裂症患者。

1.1.1 入组标准：①符合《国际疾病分类(第10版)》(ICD-10)精神分裂症诊断标准；②年龄18～55岁，性别不限，小学以上受教育程度；③经治疗达到临床痊愈，简明精神病评定量表(BPRS)评分≤28；④获得患者或其监护人的书面知情同意书，且至少一名监护人对患者进行监护。

1.1.2 排除标准：①符合ICD-10诊断标准的分裂情感性精神障碍、心境障碍、精神发育迟滞、广泛性发育障碍、谵妄、痴呆、记忆障碍者；②符合ICD-10酒药依赖诊断标准；③严重躯体或器质性疾病者；④孕妇及哺乳期妇女。

1.1.3 共96例患者入组，按出院顺序随机分为干预组和对照组各48例。其中干预组完成48例，女22例，男26例；年龄18～55岁，平均(36.1±5.2)岁；首次发病年龄(19.4±1.8)岁；病程2～10年，平均(5.4±1.8)年；婚配情况：已婚29例,未婚19例；有家族史12例；住院时服用抗精神病药物剂量(折合氯丙嗪剂量)200～500 mg/d,平均(323±76.91)mg/d。对照组完成干预48例，其中女23例，男25例；年龄18～54岁，平均(36.1±5.3)岁；首次发病年龄(19.4±1.5)岁；病程2～9年，平均(5.3±1.7)年；婚配情况：已婚29例,未婚19例；有家族史11例；住院时服用抗精神病药物剂量(折合氯丙嗪剂量)200～500 mg/d,平均323.18±75.89)mg/d。两组患者性别、年龄、首次发病年龄、病程、婚配情况、家族史、用药剂量等一般资料比较，差异均无统计学意义(P﹥0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者出院后到当地慢病站(卫生院)取药，均按医嘱进行常规的抗精神病药物治疗，并给予一般的心理指导和健康教育。干预组在上述干预基础上予以医院-社区一体化随访。

1.2.1 院外跟踪随访资料的建立。患者出院前由主管医生分发签订跟踪随访知情同意书，患者及家属知情同意书。主管护士填写真实有效的出院联系卡，内容包括患者详细家庭住址(注明所在村、镇、社区及所属卫生院、社区医院名称)，提供准确有效的联系方式(电话号码、微信号)，并指定一名健康有文化，无精神疾病且长期和患者住在一起并有照顾能力的家属为家庭协管员，负责监督患者服药，同时与主管医生、护士和社区精防医生保持联系。

1.2.2 成立研究团队。包括家属、患者、临床医护人员、防治科医生、社区精防医生。对干预组的每个精神分裂症患者制定相应的康复方案。由经过培训的精神科主治医生对干预组的成员进行系统的集体授课或个别补课，选择参加我院精神科转岗培训班的社区精防医生协助随防及干预。社区精防医生培训时间为期一年，分阶段连续进行。其中：第一阶段集中脱产学习3个月，包含理论学习1个月，临床实习2个月。第二阶段专业实践学习9个月(回原单位或派送其它医疗卫生机构临床实习6个月和社区实践3个月)。培训内容：重点掌握精神病学、临床心理学的基本理论、基本知识和临床基本技能，熟悉精神卫生工作服务模式，达到胜任精神科医师岗位的基本要求。出院前三个月每月随防4次，3个月后每月2次，半年后每月1次，共实施1年。每名患者通过电话、微信与所在社区、乡镇精防医生和我院医务人员保持联系。

1.2.3 干预方法。①认知行为治疗：通过分析疾病原因和解决问题训练，重新建立和培养对患者有利的行为模式，达到消除不良情绪和行为的心理治疗目的，提高患者认知能力，减少与社会和他人的冲突，提高服药依从性，缓解症状，促进自知力恢复，改善精神病性思维。②家庭治疗：对直接照料者进行干预，使他们掌握精神病知识，学会观察病情变化和药物副作用和处理办法。对有可能面临的家庭问题进行模拟提问，帮助患者及家人寻找解决问题的各种方法，改善情感表达，减轻患者及家属的心理负担，缓解紧张情绪和心理问题。③职业康复治疗：与患者建立良好的护患关系，评估患者工作、学习、生活能力以及现有应对各种问题的能力，指导患者从小处着眼，从做家务劳动开始，在家人带领下外出工作，树立正确的人生观，给予鼓励及提供支持。④研究成员每月跟随防治科人员到各免费服药点发药。根据患者的情况对其进行教育，指导社区精防医生鼓励患者到社区乡村参加有益健康的各类活动，充分发挥社区和村镇的作用。定期对患者进行上门或者电话随访、微信随访，及时解决社区医生和家属遇到的疑难问题。

1.2.4 效果评价

1.2.4.1 采用半定式检查法规范指导语，用自编“精神分裂症患者调查问卷”调查干预组和对照组的人口学资料，与疾病相关的经济、家庭等一般信息。

1.2.4.2 (1)采用简明精神病评定量表(BPRS)[10]评定精神症状及严重程度，采用8级(0～7)评分法，分值越高，精神病症状越重，病情越严重。(2)采用直接面询法评定患者的服药依从性，分完全依从(指患者遵医嘱按时按量服用)，部分依从(指患者能服药，但未能按时按量)，不依从性(指患者拒绝服药)。(3)复发的界定：随访期间凡符合下述之一，即评定为复发：①病情进一步恶化或出现新的症状；②BPRS评定5项(概念紊乱、装相作态、猜疑、幻听、异常思维)中任何一项评分5分或至少二项评分为4分；③患者因本病致死或自杀、自伤者[11]。

在入组时，出院半年、1年后由经过培训的研究人员进行评定，课题研究前研究人员对上述工具进行一致性检测，KaPPa值为0.89-0.98。

2 结果

2.1 两组患者入组时BPRS总分两组比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)，干预6个月、1年后，干预组BPRS总分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 两组患者入组时，干预半年、1年后服药依从性比较，见表2。

表1 干预前后两组患者BPRS评分比较(分，

表2 各时期两组患者服药依从性比较 [例(%)]

3 讨论

3.1 建立医院-社区一体化随访模式的重要性

众所周知，精神分裂症的康复是一个终生的过程，已康复(痊愈)并不意味着病情不会复发。有数据表明，精神分裂症患者首次发病可有75%临床痊愈，终身健康只占20%左右[12]，反之有80%的精神分裂症患者需要长期维持治疗，甚至终身治疗[12]。目前，绝大多数患者只有在急性期住院治疗，临床“痊愈”后都居家巩固治疗。急性期住院时的心理治疗、行为治疗、工娱治疗、健康教育和指导并不能满足患者康复的需要,由于家属及患者缺乏有效的专业知识，常常不能及时发现病情变化，不懂如何指导患者应对各种突发情况和如何融入社会，造成患者社会功能受损，生活能力下降，给家庭和社会带来了更大的负担。新的《精神卫生法》实施后，患者有自主住院、出院的权力，这增加了患者病情反复的危险性[13]，目前的精神分裂症患者居家康复模式已不能满足患者的需要。众多研究[5-9]显示，医院-社区一体化随访模式帮助患者及家属更加全面地认识自身疾病需遵医嘱服药，故提高社区精神分裂症患者的服药依从性，改善精神症状，减少复发，提高再就业率，降低肇事肇祸率，减轻家属负担。因此，医院-社区一体化随访对社区精神病具有积极的作用。

3.2 医院-社区一体化随访有利于精神分裂症患者的病情稳定，提高患者的服药依从性，降低复发率

医院-社区一体化随访模式的应用，使医疗护理工作从院内延伸到院外，使社区及每个乡镇卫生院成为了具有治疗及指导作用的场所，使患者及家属掌握了精神疾病相关知识，端正对疾病的态度，增强战胜疾病的信心和决心，营造和谐的家庭关系。一方面，我们研究小组成员定期到各个发药点进行访视与沟通，对患者及家属定期讲解精神疾病知识，进行认知行为治疗、家庭治疗、职业康复治疗。在每次随访中，我们均详细询问患者近一周来是否严格遵医嘱服药？睡眠情况？是否出现药物的不良反应？将患者的情况记录下来，并进行相应的指导。并鼓励患者从做家务开始，逐渐在家属陪同下外出劳动，空闲时听音乐、看电视、读书报。在随访中，我们发现多数患者曾因药物不良反应，如：流涎、便秘、体质量增加等对治疗失去信心。我们及时告知他们，药物的不良反应是可以消除的，便秘和体质量增加通过运动及饮食调节也能取得较好的效果，消除了患者对长期用药和药物不良反应引起的恐惧，使患者正确认识到坚持服药的重要性。故干预组的服药依从性明显高于对照组(见表2)，差异有统计学意义。另一方面，我们对进行了系统理论培训和临床技能培训的社区精防医生，定期下乡督导，通过他们将医院具有专业性强的信息正确传递给社区和家庭，使患者出院后仍能够接受到面对面的健康指导和监督。使他们懂得抗精神病药物的持续巩固治疗是防止精神分裂症复发的最重要因素，提高患者的服药依从性是改善精神分裂症预后的关键，故必须连续服药和按剂量服药。通过随访，我们知道患者服药依从性差与患者和家属相关知识缺乏、患者自我管理能力差和精神症状影响有关。本研究中通过医院-社区一体化随访1年后，干预组服药依从性显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，为干预组患者的病情稳定和降低复发率奠定了基础，与众多研究[12-17]结果相一致。

BPRS评分显示，干预组在干预半年、1年后与入组时精神症状严重程度无明显变化，而对照组的精神症状有加重的趋势，复发率明显高于干预组(见表1)，差异有统计学意义(P<0.05)，该结果证实予以医院-社区一体化随访，能确保医师通过信息共享平台及时掌握患者的康复情况，如发现病情有变，及时联系社区精防人员开展针对性的干预，预防病情复发。同时也反映出精神分裂症经过住院治疗临床痊愈后，经过医院-社区一体化随访可以延续出院时的临床效果。其原因可能是：一方面，良好的服药依从性对病情的巩固和稳定起到了积极作用；另一方面，出院后持续给予认知行为治疗、家庭治疗、职业康复治疗，改变了家属及患者对疾病的认识，使他们掌握了巩固维持治疗、监护方面的知识，增强了战胜疾病的信心，提高了服药依从性，改善了精神分裂症患者的症状，促使其情绪表达，使他们对自己的疾病更加重视，有效能提高了患者的服药依从性，从而降低了停药导致疾病复发风险的发生。复发率明显低于对照组。我市是经济较为落后的地区，大多数精神分裂症患者家庭经济收入并不富裕，故他们不可能长住医院，非常需要有专科知识的医务人员来给予他们指导。同时良好的家庭关系和家庭支持有利于促进患者与社会接触，提高了患者的生活技能和社交能力，使患者出院后的生活变得丰富多彩，生活质量得到提升，可见医院-社区一体化随访有利于精神分裂症患者的病情稳定，提高患者的服药依从性，降低复发率，减轻家庭和社会的负担。

4 结论

随着医疗模式的发展，基层医疗体系将逐渐成为我国医疗模式的主体。医院-社区一体化随访模式在精神科也在逐渐被提倡并应用，该模式充分发挥医院专业团队优势和社区后续服务资源，提高了精神分裂症患者的自我管理能力，患者的服药依从性提高，对疾病的认识和理解加深，摒弃了不良嗜好，并能保持良好情绪，实现了从医院到家庭照护的顺利过渡，但由于本研究病例只有96例，而随访时间只有1年，我们还将继续选择更多的患者进行更长时间的随访。

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