消异方对行冻融胚胎移植的子宫内膜异位症患者孕激素受体及妊娠结局影响的研究

王芸，陈军，魏本翠，方舟，周雪源，闻姬(.山东中医药大学，山东 济南 5004；.山东中医药大学第二附属医院生殖医学科，山东 济南 5000；.岚山区妇幼保健计划生育服务中心，山东 日照 76800)

随着冻融胚胎移植技术(Frozen-thawed Embryo Transfer,FET)的不断发展，如何提高FET的成功率一直是研究热点。良好的子宫内膜容受性是胚胎着床成功的重要影响因素之一[1]。孕激素受体(Progesteronereceptor,PR)是内膜种植窗口期开放过程中的关键因子，影响子宫内膜的容受性，进而影响妊娠率[2]。本研究探讨消异方对行冻融胚胎移植的子宫内膜异位症患者孕激素受体及妊娠结局的影响，以期寻找提高子宫内膜异位症患者冻融胚胎移植成功率的更有效的方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

本次研究对象均来自2016年10月—2017年10月于山东中医药大学第二附属医院，经腹腔镜及病理学检查确诊并按照美国生殖医学协会(ASRM)分期[3]评分为Ⅲ～Ⅳ期的行冻融胚胎移植的子宫内膜异位症患者，属肾虚血瘀型90例。随机分为消异方组30例，安慰冲剂组30例，空白对照组30例。中医子宫内膜异位症肾虚血瘀型的诊断标准参照《中医妇科学》[4]拟定：久婚不孕且月经不调，痛经，盆腔包块，腰膝酸痛，经血紫暗夹块，面色晦暗，头晕耳鸣，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，苔少或薄白，脉沉细涩。本次研究经医院伦理委员会批准，所有入组患者均准确告知实验目的并签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准

①女方因子宫内膜异位症行体外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization-Embryo Transfer,IVF-ET)患者；②西医诊断符合子宫内膜异位症诊断标准[3]；③中医诊断符合肾虚血瘀证[4]；④年龄在25～35岁之间；⑤月经周期规律，自然周期监测卵泡均能正常排卵者。

1.1.2 排除标准

①合并有糖尿病、高血压等其他内科疾病患者；②近半年服用过其它激素类药物治疗、使用过细胞毒性药物等；③因胚胎复苏后质量差而无法移植者；④中断治疗，医从性较差患者。

1.2 一般情况比较

三组患者年龄、不孕年限、BMI相比均无统计学差异，P>0.05，见表1。

表1 患者一般资料比较

1.3 治疗方法

消异方组和安慰冲剂组患者月经干净后分别开始口服中药消异方(袋装免煎制剂，江阴制药)和安慰冲剂治疗，每日1剂。消异方组成：肉苁蓉、醋香附、菟丝子、生薏苡仁、炮山甲、茯苓、炒王不留、三七、肉桂、皂角刺、生水蛭、威灵仙、红藤、败酱草及炒鸡内金；安慰冲剂为外形与消异方无差异的制剂，内容物为炒焦的大米。三组患者均自然周期监测排卵，于月经周期第7～9天开始对患者进行阴道B超监测，当监测到最大卵泡直径达1.6 cm左右时，用排卵试纸(万华曼普生物工程有限公司产品)监测，出现尿黄体生成素(LH)峰时，给予HCG(珠海丽珠)10 000 U，监测排卵后给予黄体支持，3 d后进行冻融胚胎移植，移植14 d后检测晨血HCG值，阳性者于移植后35 d再行阴道超声检查，超声下发现孕囊者确诊为临床妊娠。

1.4 标本采集及检测方法

在复苏前一周期月经干净后分别口服中药消异方、安慰冲剂，空白对照组无特殊处理。自然周期监测卵泡，排卵后6～8 d用刮匙刮取少量宫体前后壁的内膜，用10%福尔马林固定，常规脱水、浸蜡、包埋、切片。采用链霉菌抗生物素蛋白-过氧化酶(SP)法(北京中杉公司试剂盒)，对子宫内膜PR表达进行定位和半定量分析(具体操作见试剂盒)。用相应抗体标记的PR呈棕黄色，按着色程度评分，共0～3分：0分为不着色；1分为着色浅、呈淡黄色；2分为中度着色、呈深黄色；3分为着色深、呈棕色或咖啡色。选择染色均匀的区域，在400倍视野下随机选取5个区域，每一区域计数100个细胞中的阳性细胞数。表达程度采用组织化学评分(H-score)法[5]。

1.5 观察指标

观察三组患者种植窗期子宫内膜组织中PR的表达；比较三组患者的胚胎种植率和临床妊娠率(胚胎种植率=着床胚胎数/移植胚胎数×100%；临床妊娠率=妊娠周期数/移植周期数×100%)。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 患者子宫内膜情况的比较

三组患者月经第3天内膜厚度、种植窗期内膜厚度、A型内膜数比均无统计学差异，见表2。

表2 患者子宫内膜情况比较

2.2 PR表达情况和妊娠结局比较

消异方组PR评分低于安慰剂组和空白对照组，差异有统计学意义，P<0.05，且胚胎种植率和临床妊娠率均高于安慰剂组和空白对照组，差异有统计学意义，P<0.05，见表3。

表3 患者PR表达情况和妊娠结局比较

3 讨论

随着辅助生殖技术(Assisted Reproductive Technology，ART)的发展，冻融胚胎移植技术日臻完善,临床上可达到90%以上的胚胎复苏率[5]。它不仅能够降低卵巢过度刺激(Ovarian Hyperstimulation Syndrome，OHSS)的风险，还可以避免孕酮升高或内膜病变等影响妊娠率，使子宫内膜与胚胎发育同步化，从而增加ART的累积妊娠率，改善妊娠结局[6-7]。

子宫内膜异位症(Endometriosis，EMs)是育龄期女性常见的疾病之一，25%～30%的不孕人群伴有EMs[8]。ART逐渐成为EM性不孕患者首选的助孕方式之一。但有研究报道[9],EM性不孕患者在行ART助孕时往往表现出高移植率、低妊娠率，提示胚胎着床可能是影响其妊娠结局的重要因素。胚胎着床成功的关键主要取决于胚胎的质量和子宫内膜的容受性，因此改善子宫内膜容受性是提高临床妊娠率的有效方法之一[10]。正常的子宫内膜都有种植窗期，在很短时间内允许胚胎种植，通常发生在排卵后6～8 d，此时子宫内膜容受性最高[11]。子宫内膜的厚度及分型、子宫内膜组织形态学标记和子宫内膜分子生物学标记等与子宫内膜的容受性密切相关，孕激素受体(PR)就是子宫内膜分子生物学标记之一。PR参与内膜蜕膜化的过程，可以与蜕膜化因子相互作用，调节核受体的转录，从而影响子宫内膜容受性[12]。在整个月经周期中，子宫内膜PR的表达呈周期性变化，增生期PR含量逐渐增加，至增生晚期达高峰，中晚分泌期随着孕激素的升高，PR表达下降，使子宫内膜在种植窗期呈现最大容受性[13]。曾有学者认为分泌期孕激素的升高与PR的降调节是胚胎着床的关键因素[14]。已有研究证明EMs患者无论增殖期还是分泌期，其在位内膜PR的表达均高于正常人内膜[15]，提示PR的高表达可能是导致EMs患者子宫内膜容受性低的原因之一。洪宇等人也认为EMs患者黄体中期PR的高表达可能是导致其不孕的重要因素[16]。

中医学中没有子宫内膜异位症的概念，可以将其归属于“月经不调”“痛经”等范畴。中医学认为根据EMs的临床症状及体征可以将其归为“血瘀证”[17]。本病的发生主要为冲任损伤及胞宫藏泻功能失调，使经血不循常道而逆行成为离经之血，聚而成瘀。瘀血内阻影响气血运行，不通则痛，导致疼痛。中医认为“肾藏精，主生殖”“种子必先调经，血足则子宫易于容物”，指出女子不能受孕，主要因肾气不足、精亏血少、冲任气血失调、血瘀等所致。与现代医学所说的胚胎着床的关键取决于子宫内膜的容受性一致。消异方是本中心多年来根据临床实践和经验总结出的治疗EMs的疗效方。现代实验研究证明活血化瘀类中药对于EMs的镇痛作用明显,同时可以调节机体免疫,减低异位病灶的黏附、侵袭,对异位组织的消除有显著作用[18]。方中生水蛭、炒王不留、炮山甲、三七为君药，破血逐瘀通络，调经止痛。现代药理学研究发现这些药物可以抑制血小板的黏附和聚集，降低血小板表面活性，有抗凝的作用，同时可以扩张周围血管，改善微循环，从而调整子宫局部的血液循环。肾主生殖，方中菟丝子、肉桂、肉苁蓉为臣药，重在补肾助阳，温经散寒，不仅能调节患者下丘脑-垂体-卵巢轴的反应性，对改善子宫内膜容受性有重要影响。红藤、败酱草、威灵仙、生薏苡仁、茯苓、皂角刺为佐药，可清热解毒，利水消肿，缩小异位病灶，且提高机体的免疫力。香附归肝脾经，为气中之血药，可疏肝解郁，调经止痛，亦为佐药。诸药合用共奏补肾活血祛瘀之功。

本研究中, 消异方组PR表达明显低于安慰剂组和空白对照组，胚胎种植率和临床妊娠率高于其它两组，提示消异方能靶向作用于子宫内膜上的孕激素受体，降调PR的表达，改善子宫内膜容受性，从而改善妊娠结局。EMs患者在着床窗口期子宫内膜PR的高表达降低了子宫内膜对胚胎的容受性，消异方可以下调PR的表达, 从而降低EMs对子宫内膜的不良影响,提高子宫内膜容受性，改善妊娠结局。但本研究亦有不足之处，仅只纳入了肾虚血瘀一个证型，尚缺乏对其它证型的研究。且子宫内膜容受性的建立过程错综复杂, 同时包涵各种细胞因子和基因的共同参与与调控, 本试验仅选取了PR进行研究与讨论, 未能对其它的调控因子加以研究和印证, 在下一步的研究中我们会进一步扩大研究范围，完善实验方案，为改善行冻融胚胎移植的EMs患者的妊娠结局提供临床依据。

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