宁波地区幽门螺杆菌耐药谱分析及敏感抗生素筛选

温晋锋王伯军丁 勇 郭利华 秦丽君叶国良赵海敏

幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃癌及胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的主要致病因素，而且与多种心血管疾病、缺铁性贫血、原发性血小板减少性紫癜等疾病有关。HP胃炎京都共识提出除非有抗衡因素（如伴存疾病的限制、社区高再感染率、医疗资源优先度安排等），否则所有HP感染者都应该接受根除治疗[1]。我国成年人HP感染率达到40～60%。本研究在胃镜下取胃黏膜组织进行HP分离培养，并对多种药物进行耐药检测，以明确本地区HP耐药情况并筛选适合本地区的敏感药物用于根除治疗。

1 材料与方法

1.1 研究对象 2012年3月—2016年9月宁波大学医学院附属医院及宁波市第四医院行胃镜检查的门诊及住院患者15 623例。入选标准：（1）年龄18～60岁；（2）有消化道症状，如腹痛、腹胀、恶心纳差等；（3）所有入选者的诊断都必须通过胃镜检查获得，胃镜诊断为胃、十二指肠溃疡及慢性胃炎伴糜烂患者；（4）4周内未使用抗生素、铋剂、质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂者；（5）征得患者的知情同意。排除标准：（1）患者同时存在其他影响本研究评价的严重疾病，如肝脏疾病、肾脏疾病、恶性肿瘤等；（2）妊娠或哺乳期的妇女；（3）对本研究药物过敏者；（4）患者不能正确表达主诉及不能合作者，如精神病或严重神经官能症等。

1.2 方 法 每位患者在胃窦小弯侧距幽门2～3cm范围内及胃体大弯侧各取一块胃黏膜组织放入专门标本保护液，当天送至宁波大学附属医院消化实验室进行HP培养及药敏检测。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计处理，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共纳入15 623例患者，培养出HP菌株5932例，阳性率37.97%。5932例患者中，初次治疗患者4765例，根除HP治疗失败后复治患者1167例，两组患者年龄、性别等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。对阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮总体耐药率是 12.08%、42.55%、45.26%、30.65%。初治患者对四种药物的耐药率分别为9.19%，39.81%，41.09%，22.71%，复治患者对四种药物的耐药率分别为23.91%、53.73%、62.30%、63.07%。与初次治疗患者相比均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

HP对呋喃唑酮、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星这四个常用抗生素的二重、三重、四重耐药率分别为 ：32.62%（1935/5932）、20.32%（1205/5932）、4.52（268/5932）。根除治疗失败后多重耐药菌株明显增加。

表1 HP对四种抗生素耐药情况（例）

本地区多重耐药菌株及非多重耐药菌株对敏感药物的筛选结果：选择多西环素、利福平、头孢呋辛、庆大霉素、莫西沙星、阿奇霉素、替硝唑、头孢他美酯八种抗生素进行耐药检测，其中多重耐药菌株（对呋喃唑酮、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星四种抗生素三重以上耐药的菌株）639例，非多重耐药菌株800例。结果发现HP对利福平、多西环素耐药率相对偏低，且多重耐药菌株与非多重耐药菌株比较，两者无统计学差异，头孢呋辛耐药率在18.0～22.54%，非多重耐药菌株耐药率低于多重耐药菌株，差异有统计学意义（P＜0.05）。对于替硝唑、头孢他美酯及阿奇霉素，耐药率均高于70%以上。莫西沙星耐药率分别为39.12%和37.25%，与左氧氟沙星比较，并没有明显的优势。非多重耐药菌株对庆大霉素耐药率为58.50%，在多重耐药菌株中更高。见表2。

表2 HP多重耐药株与非多重耐药菌株对8种抗生素的耐药情况

3 讨论

HP与胃、十二指肠等多种疾病密切相关，是消化性溃疡、慢性萎缩性胃炎等疾病的重要致病因素，也是胃癌演变的始动因子，与胃MALT淋巴瘤的发生、发展关系密切。根除HP可促进溃疡愈合、减少溃疡复发，减少胃癌发生概率，部分功能性消化不良患者也可从中获益。虽然多数HP感染者并无症状和并发症，但所有HP感染者几乎都存在慢性活动性胃炎，HP胃炎不管有无症状和（或）并发症，都是一种传染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者[1-2]。2012年《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中提出对于消化性溃疡、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、早期胃肿瘤行内镜下切除或手术次全切除术后治疗后、高级别上皮内瘤变内镜下治疗术后、HP阳性胃炎伴消化不良、长期服用NSAID及阿司匹林、有胃癌家族史、不明原因的缺铁性贫血及特发性血小板减少性紫癜等情况予以根除HP治疗[3]。2016年《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中将证实有HP感染也列为根除指征[4]。

目前认为，HP根治失败原因有：HP耐药、感染菌株的不同及细菌感染量、CYP2C19基因型不同、患者的依从性差、吸烟史及地域等，其中HP耐药是最重要的因素[5]。浙江省不同地区HP耐药谱也存在着一定的差异，钮萍萍等[6]对湖州地区5170株HP进行耐药检测，发现当地对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐药率分别为21.80%、29.32%和94.76%，未发现对阿莫仙、呋喃唑酮、四环素耐药的菌株。而永康地区HP对阿莫西林、左氧氟沙星、克拉霉素、甲硝唑的耐药率分别为5.7%、11.4%、21.1%、94.7%[7]。我院前期HP培养及耐药检测发现本地区甲硝唑耐药率高达90%以上，近年来已放弃使用，初治患者对克拉霉素、左氧氟沙星耐药率也高达30～40%，根除治疗失败后耐药率更高。国内文献[8]报道，呋喃唑酮耐药率约3%～5%左右，推荐用于根除HP治疗一线方案，但我院的药敏检查发现呋喃唑酮耐药率达10%以上，考虑原因可能为：（1）本地区养殖业比较发达，呋喃唑酮广泛用于养殖业。（2）宁波地区使用呋喃唑酮根除HP的时间较长，导致本地区HP对呋喃唑酮耐药率较高。MaastrichtⅢ提出如果HP对克拉霉素耐药率达到15～20%时，没有药敏试验指导克拉霉素不作为首选治疗药物。初次治疗失败后考虑HP菌株耐药情况明显增加，建议在药敏指导下予以再次治疗[9]。本研究结果提示，本地区HP对克拉霉素、左氧氟沙星的耐药率较高，已不适宜常规用于抗HP治疗，建议治疗前应进行培养+药敏试验，以便筛选敏感抗生素指导临床用药，提高根除率；初治患者HP对阿莫西林、呋喃唑酮的耐药率尚低，仍可常规用于初治病例。而在复治病例中，HP对阿莫西林、呋喃唑酮的耐药率分别高达23.9%、63.07%，呋喃唑酮不适合用于再次治疗病例；本研究发现HP对利福平、多西环素及头孢呋辛的耐药率相对较低，且利福平和多西环素在根除治疗失败后的多重耐药菌的耐药率也在10%以下，与非多重耐药菌株相比无统计学差异。同期我们采用了PPI+铋剂+阿莫西林+多西环素及PPI+铋剂+阿莫西林+利福平的方案用于根除治疗，根除率可达到85%以上，明显高于对照组，在根除治疗失败的补救治疗中效果理想，不良反应与对照组相比，无明显差异，值得在临床治疗中推广应用[10-11]。

综上所述，宁波地区HP对克拉霉素、左氧氟沙星耐药率均高于40%，呋喃唑酮耐药率高于全国其他地区报道，故建议在有条件的情况下应予以HP培养及药敏检查明确HP耐药谱，指导根除治疗。在缺乏HP培养及检测的地区及医院，可考虑选择利福平、多西环素、头孢呋辛作为根除治疗药物。

［1］ Sugano K，Tack J，Kuipers EJ，et al.Kyoto global consensus report on Helicobacter pyloir gastritis［J］.Gut，2015，64（9）：1353-1367.

［2］Malfertheiner P，Megraud F，O’Morain CA，et al.Management of Helicobactor pylori infection-the Maastricht V/Florence consensus report［J］.Gut，2017，66（1）：6-30.

［3］中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌研究协作组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告［J］.中华消化杂志，2012，32（10）：655-661.

［4］中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组/全国幽门螺杆菌研究协作组.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告［J］.中华消化杂志，2017，37（6）：364-378.

［5］ Intetsu Kobayashi，Kazunari Murakami，Mototsugu Kato，et al.Changing antimicrobial susceptibility epidemiology of Helicobacter pylori strains in Japan between 2002 and 2005［J］.Journal of clinical microbiology，2007，45（12）：4006-4010.

［6］钮萍萍，张军，戴利成，等.2015年浙江省湖州地区幽门螺杆菌常用抗生素耐药检测分析［J］.生物技术通讯，2016，27（3）：441-443.

［7］秦波，张俊，应丽园，等.永康地区幽门螺杆菌感染与耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2016，26（10）：2287-2289.

［8］许健波，朱以军，单小云.幽门螺杆菌临床分离株的耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（10）：2507-2508.

［9］Malfertheiner P，Megraud F，O'Morain C，et al.Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection：the Maastricht III Consensus Report［J］.Gut，2007，56（6）：772-781.

［10］ 温晋锋，王伯军，丁勇，等.含多西环素的四联方案根除幽门螺杆菌的疗效［J］.中国临床保健杂志，2014，17（3）：235-238.

［11］赵海敏，王伯军.利福平对幽门螺杆菌体内外抗菌作用的评价［J］.现代实用医学，2015，17（1）：21-22.