应用12导联心电图预测肺动脉高压患者死亡风险

潘婷婷 吕 欣

肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是一种严重疾病，延误诊断导致PH死亡率居高不下[1]。因此临床医生必须迅速识别PH高危患者并及时开展有效救治。目前认为患者的临床症状，超声心动图，生物或血流动力学可作为评价PH预后的因素，但可重复性及可靠性均较差[2]。12导联心电图（ECG）是一种简单，可靠，可重复测量的工具。因此，本研究探讨在PH早期诊断中，12导联心电图测量的心率是否可作为PH患者长期死亡率的独立预测因子。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2006年3月—2013年3月在我院心内科、心脏康复科、呼吸科及综合病房住院及门诊且确诊为肺动脉高压的患者255例，其中男116例，女 139例，平均年龄（64.9±15.1）岁。所有患者在参加研究前，阅读并签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准 符合2015年欧洲心脏病学会（european society of cardiology，ESC）及欧洲呼吸病协会（european respiratory society，ERS）肺动脉高压诊断与治疗指南中PH的定义：多种原因引起的静息状态下右心导管测得的平均动脉压≥25mmHg[3]。

1.3 纳入、排除标准 纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）经右心导管确诊为PH患者；（3）同意参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）左心疾病所致的PH；（2）入组或确诊时未行心电图检查的患者以及临床资料不完整的患者。

2 研究方法

2.1 ECG检查 患者取平卧位，按标准方法连接肢体及胸前导联，纸速25mm/s，标准电压0.1mV/mm。检查结果包括心率，PR间期，QRS波时长，校正QT间期等。所有结果都根据美国心电图标准化及解析指南进行分析[4]。

2.2 血流动力学检查 本研究采用Swan-Ganz导管经肘静脉或股静脉行标准右心导管检查术。测量数据包括平均肺动脉压（mean right arterial pressure，mPAP）、肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）、心输出量（cardiac output，CO）以及心排指数（cardiac index，CI）、肺循环阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）等指标。

2.3 六分钟步行测试（6minute walking test，6MWT）距离 6MWT距离作为临床试验的终点观察指标，也是患者生存率的预测指标之一。

所有临床评估、ECG、血流动力学等均在患者入组研究及跟踪随访时检测，随访终点为患者死亡。

2.4 统计学方法 Univariate Cox回归分析患者生存与各项临床指标，ECG以及血流动力学检查的关系。本研究将ECG作为独立因子，采用多变量Cox模型分析ECG与临床检查、血流动力学检查等预后因素的关系。所有数据通过SPSS20.1软件分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 临床资料 255例PH患者平均美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级[5]为（3.25±0.13），平均6MWT 距离（307.1±15.8）m，平均 mPAP（47.3±10.6）mmHg，平均 CI（2.96±0.94）L/min/m2，平均 PVR（7.91±4.33）Woods，平均心率（81.2±16.5）次/分，PR间期 （174.5±33.1）ms，右束支传导阻滞 99 例（38.8%），左束支传导阻滞41例（16.1%），平均QRS波时长（96.3±21.5）ms，平均校正QT间期（436.4±33.8）ms。

3.2 临床测试、ECG及血流动力学与死亡率的关系单变量分析显示年龄、男性、NYHA分级与死亡有显著相关性（P＜0.05或 P＜0.01）。心排指数与死亡相关性不大（P=0.079），心率及校正QT间期与死亡呈显著相关性（P＜0.01或 P＜0.05）。多变量分析结果显示，年龄、男性、心率为死亡的独立风险因子。在所有ECG指标中，心率与死亡密切相关（P=0.0035），见表1。

表1 单变量及多变量分析各因素

3.3 ECG、临床测试及血流动力学间的相关性 本研究发现只有心率与已知的PH预后因素呈显著相关性。心率同NYHA分级及6分钟步行距离密切相关（P＜0.05或 P＜0.01），但与血流动力学等数据无明显相关（P＞0.05），见表 2。

4 讨论

本研究结果显示，ECG测量的心率与所有PH类型患者的死亡呈显著相关性（P＜0.01）。同时，年龄、男性、NYHA分级也是患者死亡的独立危险因素。

表2 心率与其他各因素的相关性

既往研究证实异常心电图可预测PH的严重程度甚至死亡。Sun等[6]纳入212名PAH患者，发现QRS间期延长是疾病临床症状加重的重要指标，亦是心肺疾病死亡的独立危险因素。Hong等[7]在201位PAH患者中发现校正QT间期延长与PAH严重程度呈正相关。相反，在一项61位患者的队列研究中并未发现ECG及血流动力学异常与死亡预测因素有关[8]。本研究结果显示，除心率外，其余ECG异常数据都未发现与死亡呈相关性，这可能与多变量分析中心率参数的整合有关，或者因为既往研究只针对PAH患者，而本研究纳入了除第2临床分类的PH患者外的所有PH类型患者。

通过文献回顾我们发现，几乎没有研究探索过心率与PH患者死亡的相关性，然而心率是心血管死亡、冠心病、猝死、左心功能不全及心衰的有效预测因素。这些临床疾病包括PH，都会出现自主神经系统失调，迷走神经张力下降以及交感神经系统激活增加。这种交感神经系统慢性激活可能与肺血管周围病变，内皮功能异常或右室收缩舒张功能障碍等机制有关[9]。同时在既往研究中，也很少有研究观察心率增快与PH患者生存期缩短的关系。“REVEAL”注册研究[10]纳入2716例PAH患者,结果显示心率＞92次/分的患者1年内生存率较低。但该研究使用脉率替代ECG测量心率。本研究内容较既往研究更完整，首先本研究入组5种类型的PH患者；第二，我们的随访时间长；第三，在风险率分析中，我们计算了心率每增加10次/分的风险率，而REVEAL研究只显示心率＞92次/分作为预后较差的分界点。

本研究仍存在一些不足之处，第一，纳入除左心疾病导致PH以外的所有类型PH患者，患者具有多样性，以及一些组别内不具代表性的患者可能导致心排出量、NYHA分级未能与死亡率相关；第二，由于最早的患者从2003年纳入，测量右心功能的仪器尚未完善，因此本组数据中缺少右心功能指标。

本研究结果显示，通过ECG测量的心率与PH疾病严重程度相关，也是PH患者死亡的独立危险因素，心率可能作为评估PH患者的一项重要指标。但仍有待大样本量或多中心的研究进一步证实。

［1］Galie N，Humbert M，Vachiery JL，et al.2015 ESC/ERSGuidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension［J］.Eur.Heart J，2016，37：67-119.

［2］Gall H，Felix JF，Schneck FK，et al.The giessen pulmonary hypertension registry：survival in pulmonary hypertension subgroups［J］.J Heart Lung Transpl，2017，36（9）：957-967.

［3］ Galie`N，Humbert M，Vachiery JL，et al.2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension：TheJoint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology（ESC） and the European Respiratory Society（ERS）Endorsed by：Association for European Paediatric and Congenital Cardiology（AEPC），International Society for Heart and Lung Transplantation （ISHLT）［J］.Eur Respir J，2015，46：903-975.

［4］Surawicz B，Childers R，Deal BJ，et al.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of theelectrocardiogram：part III［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53（1）：976-981.

［5］The Criteria Committee of the New York Association Functional Capacity and Objective Assessment In:Dolgin Med.Nomendclature and criteria for diagnosis disease of the heart and great vessels［S］.9th ed.Boston MA:Little.Brown and company，1994：253-255.

［6］ Sun PY，Jiang X，Gomberg-Maitland M，et al.Prolonged QRS duration：a new predictor of adverse outcome in idiopathic pulmonary arterial hypertension［J］.Chest，2012，141（2）：374-380.

［7］Hong-liang Z，Qin L，Zhi-hong L，et al.Heart rate corrected QT interval and QT dispersion in patients with pulmonary hypertension［J］.Wien Klin.Wochenschr，2009，121（9-10）：330-333.

［8］ Bandorski D，Bogossian H，Ecke A，et al.Evaluation of the prognostic value of electrocardiography parameters and heart rhythm in patients with pulmonary hypertension［J］.Cardiol，2016，23（4）：465-472.

［9］ Ciarka A，Doan V，Velez-Roa S，et al.Prognostic significance of sympathetic nervous system activation in pulmonary arterial hypertension［J］.Am J Respir Crit Care Med，2010，181（11）：1269-1275.

［10］ Benza RL，Miller DP，Gomberg-Maitland M，et al.Predicting survival in pulmonary arterial hypertension：insights from the registry to evaluate early and long-term pulmonary arterial hypertension disease management（REVEAL）［J］.Circulation，2010，122（2）：164-172.