B超双定位法在妊娠期肾绞痛管理中的应用分析

刘文刚，李杰，叶朝阳，黎明，程祎

(广东省东莞市第五人民医院泌尿外科，东莞 523900)

肾绞痛是妊娠期最常见的非产科住院疾病，其中大约70%-80%的妊娠期肾绞痛患者通过药物保守治疗可缓解，而约20%-30%患者需进一步外科干预。外科干预可选择输尿管内支架管置入术[2]。妊娠期肾绞痛选择输尿管内支架管干预的过程中，一次性置管成功率非常关键，如术后发现置管失败，不仅增加了孕妇的产前风险，并增加了非计划性二次手术的发生率及医疗纠纷的风险。为了提高妊娠期肾绞痛临床管理水平，就2013年1月-2017年12月我科41例妊娠合并肾绞痛的患者进行分析，以期提高对妊娠期肾绞痛治疗的再认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2013年1月-2017年12月我院泌尿外科41例妊娠期肾绞痛的患者，平均年龄为(24.33±3.9)岁，平均孕周为(22.14±7.9)周。 入选标准：⑴内科治理效果不佳；⑵无手术绝对禁忌。⑶梗阻症状进行性加重（肾绞痛、肾积水、血尿、感染）；⑷感染及发热患者给予三代头孢抗炎。排除标准：有认知、沟通障碍或不愿配合者。术中B超双定位组设为观察组，对照组为术中未实时定位者。观察组 20 例，平均年龄为(23.3±3.6）岁；平均孕周为(23.23±5.6)周；右侧 12 例，左侧 7 例，双侧 1 例；其中伴恶心15例、呕吐2例，肉眼血尿3例，13例患者镜下血尿（大量红细胞），有尿路感染患者8例（5-30/HP），伴发热 2 例（＞38.5℃）；B 超发现输尿管结石5例，1例患者出肾功能异常者。对照组21例。 对照组 21 例平均年龄为(22.5±4.7）岁；平均孕周为(24.34±3.6)周；右侧 16 例，左侧 5 例；其中伴恶心12例，呕吐3例，肉眼血尿2例，12例患者镜下血尿（大量红细胞），有尿路感染患者6例，伴发热1例（39.2℃）；B超发现输尿管结石6例。所有患者手术前后均经行尿、血常规、肾功能、B超、VAS评分，两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1观察组 B超双定位法：局部麻醉后，取截石位，用膀胱镜直视下于患侧输尿管口，插入0.038mm斑马导丝，通过床边B超监测确保导丝在肾集合系统内（肾盂最好）；沿导丝置入美国cook F6双J管1根，再次B超定位等号征确定支架管头端及尾端的位置情其况（双管征），结束手术。手术时间（26.35±8.11）min；置管前、后均有产科医师监测胎心和孕妇宫缩；其中1例难以置入导丝，术中停止手术，视为失败，给予肾造瘘术。产后进一步处理结石、拔除输尿管内支架管。

1.2.2 对照组 常规输尿管D-J管置入术局部麻醉成功后，取截石位，在表面麻醉下，用膀胱镜直视下于患侧输尿管口，插入0.038mm斑马导丝，沿导丝置入美国cook F6双J管1根，其中手术时间（21.35±3.36）min；置管前、后均有产科医师监测胎心和孕妇宫缩；术后1d复查B超确认D-J管位置，其中3例患者放置支架管位置不佳，二次手术，手术成功。产后进一步处理结石、拔除输尿管内支架管。

1.3 疗效评价 对治疗前后患者进行VAS评分，VAS评分为1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，VAS评分 7-10分为重度疼痛。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所选患者均经历了保守治疗后，肾绞痛症状难以缓解。37例（90.2%）置管过程顺利，B超双定位法较常规组一次手术成功率提高（P＜0.05），住院时间缩短 （P＜0.05），术后疼痛指数有统计学意义（P＜0.05）；两种方法术后感染方面无统计学意义。手术时间方面对照组时间短，考虑B超定位延长了手术时间。对照组3例留置D-J管失败，均存在输尿管结石，二次手术2例成功，1例行经皮肾穿刺造瘘，留置F6中心静脉穿刺管，过程顺利，术后患者肾绞痛以及泌尿系感染术后均得到缓解，生育前输尿管D-J管均未脱落。患者生育后拔除输尿管D-J管后其中16例患者诊断为输尿管结石。所有患者均顺利渡过围生期，足月顺产或剖腹产，婴儿健康。

3 讨论

妊娠期肾绞痛的发生率大概在1/1500，将近80%-90%发生在中晚期，让泌尿外科及妇产科医师头痛的问题在于临床诊断、症状、药物应用及外科干预对孕妇、胎儿的副作用[3，4]。顽固性妊娠期积水会诱发肾绞痛、感染、肾积水，而这些并发症会诱发产科并发症，如低出生体重，早产和流产等[1]。保守治疗效果不佳患者，约20%-30%患者需进一步外科干预。其中外科干预包括：输尿管内支架管（D-J）置入术、经皮肾造瘘术、输尿管镜碎石取石术。D-J管置入术作为泌尿外科常规手术，可在表面麻醉下实行，避免了全麻下的麻醉风险，成为目前处理妊娠期肾绞痛简单有效的方法[5]。此外，对于一些非结石患者诱发的肾积水，支架管的置入对于患者疼痛及缓解梗阻也是有效的[6]。在保守治疗无效时可考虑输尿管D-J管置入术[7]。因此提高手术的一次成功率显得尤为重要，但因基础设施或习惯原因，目前很多医院并未术中实时监测支架置入，而是术后择期复查B超，如手术效果不佳，造成二次手术或诱发相应症状，产生不良后果，因此泌尿科医生应意识到术中实时监测置管的重要性。

表1 2组VAS评分结果

表2 2组术后数据对比

本研究过程中有41例患者行输尿管D-J管的置入术，患者包括：肾绞痛顽固保守治疗效果不佳；合并严重尿路感染，药物治疗效果不佳；肾功能不全的患者。通过本实验可见术中B监测患者优势在于：一次手术的成功率提高，患者满意度提高，术后疼痛评分降低。当然手术时间有所延长，术后感染及肾积水恢复并无差异。对于非结石患者妊娠期肾绞痛患者，D-J管置入也可降低患者的疼痛改善肾积水的程度。

本实验这项研究有一些局限性。首先，我们的研究回顾性研究，这就不可避免地引入选择偏差；第二个限制与样本量小有关，最后我们没有能力把我们的病人分层分娩年龄和分组结果；第三，实验中泌尿外科医师有一定B超定位基础，但如果真正实施需一定的培训，这是一个前提。但是我们应该认识到该操作的重要性和必要性。对此，我们未来的研究可通过提高患者样本量或多中心临床研究，以及提高泌尿外科专科医师B超专科培训技术，以此增加妊娠期肾绞痛患者的管理安全性。综上，术中B超双定位入输尿管内支架管，在妊娠期肾绞痛患者的管理中，应逐渐路径化，成为规范化步骤。

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