吞咽功能治疗仪对脑卒中吞咽功能障碍患者进食时机影响的应用研究

黎远清，郭 敏，李小兰，潘康健

（广西壮族自治区梧州市红十字会医院，广西 梧州 543002）

随着我国经济的飞速发展、人民生活水平的提高、生活方式的改变以及人口老龄化，导致高血压、糖尿病、高脂血症等脑卒中的危险因素日益增多，脑卒中发病率和死亡率呈上升趋势，严重危害中、老年人的健康与生命。吞咽障碍可通过各方面来影响患者的日常生活。即使是轻度的吞咽障碍，也会影响生活质量。因为进食足够的食物对维持营养及保持健康是必不可少的，并且进食也是一种社交活动，对人们的心理产生不可估量的影响[1]。电刺激疗法治疗吞咽障碍的有效性和安全性已得到证实[2]，但治疗后进食时机尚无统一定论。为进一步研究吞咽功能障碍患者治疗后最佳进食时机，减少误吸率，同时也为护士对患者进行饮食指导加强营养支持提供依据，笔者对脑卒中患者在针灸、康复等基础治疗的同时配合吞咽功能治疗仪进行治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院神经内科、康复医学科2014年1月1日～2017年6月30日收治的脑卒中患者60例（洼田吞咽能力4级及5级各30例）。纳入标准：神志清醒，生命体征平稳，无认知、理解功能障碍，能执行治疗人员的简单指令，伴有功能性吞咽功能障碍的洼田吞咽能力4级及5级的患者，所有患者均经过CT或MR检查确诊，符合1995年制定脑卒中诊断标准。排除标准：洼田吞咽能力1级、2级、3级和6级的患者。4级：男22例，女8例，年龄41～90岁，平均年龄（68.6±9.268）岁；5级：男15例，女15例，年龄45～86岁，平均年龄（67.07±10.744）岁。

1.2 方法

1.2.1 洼田饮水试验方法。洼田饮水试验是由洼田俊夫在1982年提出的用于评估患者吞咽功能障碍程度的一种试验。患者取坐位，让患者如平常一样饮水30 mL，然后评定者观察和记录患者饮水的时间、有无呛咳、饮水状况等，并进行评估。所有患者在治疗当天由治疗师、护士共同使用洼田饮水试验对患者进行评估，同时记录治疗前、治疗结束后5 min、30 min、60 min的洼田饮水试验结果，并从患者不同时段的吞咽功能变化判断最佳的进食时机，如患者选择在最佳的时段进食，发生呛咳、误吸的危险就会降低。

1.2.2 吞咽功能障碍治疗仪操作方法。患者入院后按医嘱给予控制血压、保护脑神经、改善脑血管循环、清除自由基等治疗。同时给予康复运动训练、针灸等常规基础治疗。在基础治疗的同时使用吞咽功能障碍治疗仪（苏州好博医疗器械有限公司，型号：HB610D）治疗，具体操作方法为：与患者及家属充分沟通，详细说明治疗的目的、作用、方法，并取得患者及家属的理解和配合。治疗前给予温开水或生理盐水清洁患者电极贴片处的皮肤，待干后放置电极贴片。灰色为负极，放置于前额，白色为正极，放置于后颈。粘好后用绑带将电极片恰当固定，松紧适宜，以患者能够接受为宜。准备就绪后按“设置”按键，使系统处于“频率”设置状态。频率默认值为80 Hz，设置为50～100 Hz，步距增量1 Hz。频率越高，刺激感相对比较越强。在电刺激过程中，当刺激强度较小时，患者咽部有“蠕动、麻刺感”，当刺激强度达到治疗量时，患者咽部有“抓握，挤压感”，并伴有轻度强迫吞咽动作；当刺激强度过大时，患者会感觉咽部疼痛不适。脉宽默认值为11，设置在1～11，调节步长为1，在治疗频率和治疗强度一定的条件下，不同数值的脉宽值刺激感也不同，可根据患者的自身感受为参考，由弱逐渐增强进行调节，在刺激感越大治疗效果越好的原则下，以患者能接受为最佳。切记不能一下子把治疗频率或治疗强度调到较高值，以免引起患者的不适。同时叮嘱患者进行吞咽，持续刺激20 min，1次/d，5天为1个疗程。1个疗程结束后根据患者具体情况进入下个疗程。

1.3 观察方法

每例患者由治疗师和护士2人共同进行评定并记录。每例患者观察1个疗程共20次，5天/疗程，4次/d（即治疗前与治疗结束后5 min、30 min、60 min各1次）。

1.4 观察指标与评价标准

吞咽功能障碍程度：根据《洼田饮水试验》[3]（见表1）进行评分，分值越高表示洼田饮水试验结果越差，吞咽障碍程度越严重。

表1 洼田饮水试验

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料采用F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 4级患者各时段洼田饮水试验分值比较（见表2）

表2 4级患者各时段洼田饮水试验分值比较（±s，分）

表2 4级患者各时段洼田饮水试验分值比较（±s，分）

饮水时段 例次 平均分治疗前 150 3.27±0.730治疗结束后5 min 150 2.93±0.812治疗结束后30 min 150 2.80±0.827治疗结束后60 min 150 3.09±0.780 F 9.927 P＜0.001

2.2 5级患者各时段洼田饮水试验分值比较，见表3。

表3 5级患者各时段洼田饮水试验分值比较（±s，分）

表3 5级患者各时段洼田饮水试验分值比较（±s，分）

饮水时段 例次 平均分治疗前 150 2.44±0.886治疗结束后5 min 150 1.99±0.905治疗结束后30 min 150 2.00±0.880治疗结束后60 min 150 2.27±0.919 F 9.012 P＜0.001

3 讨 论

3.1 吞咽功能治疗仪治疗吞咽功能障碍的作用机理

吞咽功能障碍是脑卒中患者常见并发症，引发原因为病灶促使吞咽功能相关肌肉发生不协调运动或部分瘫痪。吞咽功能治疗仪是物理治疗仪，它通过放置于患者喉颈部的电极，对后返神经、舌下神经、舌咽神经等与吞咽功能相关的神经进行电刺激，电流会在神经进入肌腹的细胞膜上产生动作电位，并沿着轴突进行传导，当传导至吞咽肌群时，这些肌群将依次被触发并收缩，从而加强吞咽的收缩运动功能，缓解神经元麻痹，促进麻痹受损的神经复苏，实现吞咽反射弧的恢复与重建，进而提高吞咽活动能力，从而治疗吞咽功能障碍。吞咽功能治疗仪是采用电刺激治疗吞咽功能障碍的新的治疗方法。研究表明，电刺激可兴奋咽喉部肌肉，防止失用性萎缩，进而刺激受损部位的脑神经，使其兴奋性增加。由于中枢神经系统具有可塑性，持续刺激可使中枢突触增强或重建，反复刺激也可使休眠状态的突触功能被代偿，帮助恢复和重建正常的反射弧，实现神经系统的重新组合[4]。在长期治疗下，相关神经能够与周边神经元产生新的突触，从而连成新的神经网络，使大脑细胞执行指令更为灵活，从而达到吞咽功能恢复效果。

3.2 不同的进食时机对吞咽功能障碍程度有不同的影响

吞咽功能治疗仪治疗吞咽功能障碍的疗效已在临床上得到证实，治疗后不同的进食时机对吞咽功能障碍程度的影响效果也各异。从表2、表3可见，吞咽能力4级的患者治疗后30 min进食时洼田饮水试验评分最低，即吞咽功能障碍程度最轻，5 min次之；而吞咽能力5级的患者治疗后5 min进食时洼田饮水试验评分最低，即吞咽功能障碍程度最轻，30 min次之；4级及5级患者治疗后60 min时段进食时其评分均最高，即吞咽功能障碍程度最重，其障碍程度已接近治疗前的水平；5 min与30 min时段评分明显低于60 min时段的评分，差异均有统计学意义（P＜0.001）。经分析其原因，主要是因为治疗后5～30 min神经及肌肉敏感度、协调性最佳，且随着时间的推移其程度也逐渐降低，至60 min时段已降至治疗前的水平。本项目研究结果显示，吞咽功能治疗仪治疗脑卒中患者可明显改善其吞咽功能障碍的程度，但须掌握其最佳的进食时机，建议患者在治疗后5～30 min进食为最佳。

3.3 存在问题及改进

存在问题：该研究项目局限在观察至治疗后60 min，还有很多观察的空间，试验结果需要医护人员和患者的综合评估判断。改进：扩大观察时间范围，增加临床数据，更科学的指导护理工作，增加患者进食安全。

[1] 窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].1版.北京:人民卫生出版社,2009:3.

[2] H uckabee ML, Doeltgen S. Emerging modalities in dysphagia rehabilitation: neuromuscular electrical stimulation[J]. N Z Med J,2007,120(1263):2744.

[3] 燕铁斌.康复护理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2012:103.

[4] 陆 敏,孟 玲.神经肌肉电刺激结合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍[J].华中科技大学学报(医学版),2011,2(40):98-100.