胸腔镜下解剖性肺段切除术临床应用

方宁 黄健

临床医学通常采用手术方式治疗患者早期肺癌,手术的微创性、解剖性切除有利于保证患者早期肺癌治疗效果［1］,在不增加患者并发症发生率与死亡率同时能有效地保留患者肺功能,其在肺癌治疗中得到广泛的应用［2］。但是,该手术方式难度大,在手术过程中有一系列难点,为了攻克解剖性肺段切除术的难点,研究其临床应用效果,本文主要探讨胸腔镜下解剖性肺段切除术的应用方式与临床应用效果,为保持肺癌手术彻底根治性,最大限度保留患者肺部功能提供有效的手术方式。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年5月～2017年9月来本院治疗的早期微小肺癌患者20例,根据手术方式不同分为肺段切除组(行胸腔镜下解剖性肺段切除术的患者)和肺叶切除组(行胸腔镜下解剖性肺叶切除术的患者),每组10例。所有患者中男 12例 ,女 8例 ；年龄 57～76岁 ,平均年龄(59.65±13.02)岁。4例患者因咳嗽或胸痛就诊时发现,16例患者为体检过程中发现。20例患者均属于单发病灶。手术前对患者进行常规性的胸部CT平扫加增强扫描检查,患者的肿瘤大小 0.5～2.0 cm ；肿瘤平均大小 (1.52±0.50)cm,无明显淋巴结肿大现象。术前,采用头颅磁共振检查(MR)、腹部彩超、全身骨发射型计算机断层扫描仪(ECT)方式排除患者肺外器官转移,常规予患者的肺功能进行检查。10例患者具有吸烟史,6例患者具有合并慢性肺部感染、原发性高血压以及肺气肿疾病,4例患者术前心电图显示窦性心动较快。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①所选研究对象肺外周1/3可疑恶性病灶,如手术前肺部穿刺活检诊断原位癌或者转移瘤；②肿瘤直径≤2 cm,手术中病理检查发现患者肺门、纵隔淋巴结无转移；③恶性肿瘤切缘距肿瘤＞2 cm；④肺良性病灶但靠近段间血管不能行楔形切除者；⑤老年低肺功能每分钟最大通气量(MVV)%＜50%或者第一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)＜40%,不能耐受的肺叶切除患者。排除标准：①恶性肿瘤直径＞2 cm的患者；②恶性肿瘤切缘距肿瘤＜2 cm,位于中央型病灶,或不同意进行肺段切除的患者。

1.3 方法 肺段切除组行胸腔镜下解剖性肺段切除术,肺叶切除组行胸腔镜下解剖性肺叶切除术。采用双腔气管插管,全身静脉复合麻醉,单侧肺通气。侧卧位,采用3～4个切口完成。胸腔镜的观察孔在腋中线第7或8肋间,主操作孔在腋前线与锁骨中线间3～4肋间,副操作孔在腋后线7肋间。必要时在腋后线第8肋间切一辅助操作口。对于术前部分患者已明确诊断为良性的(如肺结核、肺囊肿),考虑病变部位、范围,不宜行肺楔形切除术的患者可直接行解剖性肺段切除术或肺叶切除术。术前检查部分疑为恶性病变的患者先行肺楔形切除术,术中快速病理示恶性结节后,经探查后认为有行肺段切除术指征者,先行第10、11、13组淋巴结采样,术中送快速冰冻病理切片检查,淋巴结采样结果为阴性的才行解剖性肺段切除术,否则改行肺叶切除术。

1.4 观察指标 观察比较两组患者的手术结果、死亡情况及术后情况(肺部创面漏气时间、住院时间)。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术结果及死亡情况比较 两组患者手术均顺利完成,无一例患者中转开胸,切除6例左上肺舌段,4例切除左下肺背段,2例切除左上固有段,4例切除右下基底段,4例切除右下肺背段。肺段切除组围术期无死亡病例,死亡率为0；肺叶切除组患者死亡率为0,两组患者死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者的术后情况比较 肺段切除组患者肺部创面漏气时间、住院时间与肺叶切除组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

表1 两组患者的术后情况比较(±s,d)

表1 两组患者的术后情况比较(±s,d)

注：与肺段切除组比较,aP＞0.05

组别 例数 肺部创面漏气时间 住院时间肺段切除组 10 4.86±0.52 12.05±2.03肺叶切除组 10 5.02±0.09a 13.12±2.08a t 0.959 1.164 P＞0.05 ＞0.05

3 讨论

胸腔镜肺叶切除手术具有创伤性小、患者术后疼痛小、疾病恢复快以及切口美观等优势,所以其在国内外肺叶切除手术中的应用范围比较广,也被认为是治疗患者早期非小细胞肺癌的标准手术方式［3］。解剖性肺段切除术能精准地切除患者的肿瘤,且患者术后住院时间短,能更多的保存患者的肺功能,促使患者疾病快速恢复［4］。与肺叶切除术相比较,肺段切除术保留患者肺组织更多,理论上能让患者更多获益,有可能成为早期肺癌的标准术式。

胸腔镜下解剖性肺段切除术的注意事项：避免保留肺段支气管以及血管的损伤,在切断残留支气管以后需要提起远侧残端,尽量地向更远侧剥离,促使其远离患者分肺门结构,将段间静脉保留。为防止切开段面出现损伤,保留患者肺段支气管以及血管［5］。顺着肺段平面将肺段组织切开,特别是在与患者肺门接近时更要小心地操作缝合器。同时注意患者保留肺段内有无活动性出血［6］。肺段之间没有出现段间裂,段间交界面切开的部分主要是借助直线切割缝合器操作实现的,其肺部组织可能会对患者静脉造成损伤,导致患者出现肺段肺组织出血或者血肿［7］。在手术过程中,相关麻醉人员要通过吸痰方式确定患者气道中是否存在活动性出血。当发现患者有活动性出血时,要采用缝合线将其切缘缝合,在必要的情况下要采用肺叶切除手术。另者,在手术过程中,由于患者肺段血管、支气管比较多,其难以辨认,需要沿着支气管以及患者血管根部尽可能地向远端分离以及辨认［8,9］。肺段动脉和支气管同时存在,手术过程中可以以此为参照。肺段静脉主要分支在肺段之间,属于段间静脉。而沿着分支走行在肺段内的静脉属于段内静脉［10］。手术过程中尽可能将段内静脉切断,将靶段和邻近段的段间静脉保留。而在难以清楚地确认段间静脉时,则将靶段的各段间静脉向远端分离,防止出现损伤或者误断情况。

综上所述,胸腔镜下解剖性肺段切除术对于治疗早期微小肺癌患者具有较好的治疗效果,值得临床借鉴与推广。

［1］ 林宗武,蒋伟,王群,等. 胸腔镜解剖性肺段切除术20例临床分析 . 中国胸心血管外科临床杂志 ,2015,19(3):270-273.

［2］ 刘瀚,陈亮,朱全,等. 完全胸腔镜下解剖性肺段切除术与肺叶切除术治疗肺部小结节的近期疗效比较. 中华临床医师杂志 :电子版 ,2016,6(13):103-105.

［3］ 石荣兴,陈亮,朱全,等. 完全胸腔镜下解剖性肺段切除术与肺叶切除术术后肺功能的比较. 南京医科大学学报(自然科学版 ),2013,58(6):802-805.

［4］ 张瑞杰 ,蔡奕欣 ,张霓 ,等 . 3cm 单孔胸腔镜在解剖性肺段切除术中的应用 . 中国微创外科杂志 ,2016,16(1):50-52.

［5］ 陈亮,吴卫兵. 胸腔镜解剖性肺段切除术技术要点. 中国肺癌杂志 ,2016,19(6):377-381.

［6］ 张艳娇,高禹舜,毛友生,等. 胸腔镜解剖性肺段切除术治疗ⅠA期非小细胞肺癌对肺功能的影响. 肿瘤学杂志,2016,22(5):389-393.

［7］ 徐凯,谢宏亚,马海涛,等. 单操作孔电视胸腔镜解剖性肺段切除术 47 例报告 . 中国微创外科杂志 ,2015,15(11):995-997.

［8］ 蔡海波 ,李迎新 ,张士法,等. 全胸腔镜解剖性肺段切除术12 例报告 . 中国微创外科杂志 ,2014,14(2):155-157.

［9］ 麻成方,李绍鹏,李志华,等. 全胸腔镜下解剖性肺段切除术在 GGO 中的应用 . 临床肺科杂志 ,2015(6):1088-1091.

［10］ 乔玉磊 ,林宗武 ,奚俊杰 ,等 . 胸腔镜解剖性肺段切除术治疗临床Ⅰ期肺癌 . 中国癌症杂志 ,2015,25(8):619-623.