两种不同手术方式治疗剖宫产疤痕妊娠的疗效观察

邱伟 黄艳 吴土连

近年来,剖宫产在产科中应用广泛,对于难产患者起到重要的作用。剖宫产疤痕妊娠 (casarean scar pregnancy,CSP)是指有过剖宫产史的女性,在再次妊娠的时候,孕囊着床在子宫原疤痕组织处,是一种特殊的异位妊娠。CSP占异位妊娠的1.05%,是剖宫产的远期并发症之一［1］。CSP是妇产科疑难病,近年来,随着剖宫产率的上升,其发病率呈上升趋势。剖宫产再次妊娠发生疤痕妊娠的几率为6.1%。CSP可引起大出血,甚至子宫破裂,带来严重后果,需进行及时诊断、有效治疗。药物治疗效果欠佳时,需采用手术清除病灶。以往临床常选择经腹疤痕妊娠物清除术,该方法对CSP具有重要的临床价值。近年来,经阴道手术［2-4］治疗CSP日趋成熟,是安全性高、临床疗效好的微创术式［5］,可减少并发症的发生。该方法日益受到重视［6］,医务工作者广泛认可了其在CSP治疗中的有效性［7］。但是,该技术还需面对不少挑战,需要在临床应用中加强探索、总结。本研究观察经阴道疤痕妊娠物清除术治疗CSP的临床效果,希望为其临床应用提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本院2013年3月～2017年3月收治的CSP患者60例作为研究对象,本研究已经医学伦理委员会批准。纳入标准：①有子宫下段剖宫产史；②根据CSP诊断标准,均诊断CSP；③患者已获知情同意。排除标准：①排除心、肝、肾合并症等原发性疾病患者；②排除抑郁等精神疾病患者；③排除年纪大且体质柔弱的患者。随机将患者分为对照组和观察组,每组30例。对照组年龄22～35岁,平均年龄(30.3±4.5)岁；平均距离上次剖宫产时间(4.3±0.7)年；平均妊娠天数 (60.2±9.9)d ；β-HCG 水平 2053～176542 mIU/ml,平均β-HCG水平(46215±721)mIU/ml；B超子宫切口肌层厚度(2.06±0.41)mm；6例有阴道出血症状,5例有下腹痛症状。观察组年龄23～36岁,平均年龄(29.5±4.3)岁；平均距离上次剖宫产时间(4.4±0.9)年；平均妊娠天数(60.5±9.6)d；β-HCG 水 平 2133～181325 mIU/ml,平 均 β-HCG 水 平(46384±734)mIU/ml；B超子宫切口肌层厚度(2.11±0.39)mm；5例有阴道出血症状,6例有下腹痛症状。两组患者一般资料比较；差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组均行血、尿常规检查,对凝血功能、血清β-HCG、肝肾功能进行检测,行心电图检查。

对照组行经腹疤痕妊娠物清除术。麻醉成功后,常规消毒下,在患者的下腹部沿着原有疤痕切开,根据解剖构造逐层开腹,将子宫膀胱腹膜打开,将膀胱下推,可见子宫的下段隆起的地方紫蓝色,在此处做横切口,清除凝血块及绒毛组织并行清宫术,修剪疤痕,连续扣锁缝合子宫［8］。

观察组行经阴道疤痕妊娠物清除术。全身麻醉(全麻)后取膀胱截石位,插入导尿管排空膀胱。阴道拉钩暴露宫颈,宫颈钳将宫颈前唇向下拉,暴露子宫下段前壁,用垂体后叶素6 U溶于生理盐水20 ml,水压分离宫颈阴道部后做一横切口,把膀胱往上推,可见子宫峡部隆起,紫蓝色的子宫浆膜层为疤痕病灶,在此处做横切口,可见凝血块及绒毛组织,用卵圆钳取出妊娠组织并行清宫术,修剪疤痕,分两层缝合,第一层间断缝合,第二层连续扣锁缝合,最后连续扣锁缝合阴道壁。阴道放2条碘伏纱,留置导尿管,术后24 h去除阴道碘伏纱［9,10］。

两组患者术后第2、3天监测血清β-HCG水平,出院后每周监测患者血清β-HCG直至转阴。

1.3 观察指标及判定标准 观察比较两组患者的一次手术治愈情况、相关指标、VAS评分。一次手术治愈情况：一次手术治愈率=治愈/总例数×100%。相关指标包括手术时间、出血量、住院时间、月经恢复时间、β-HCG转阴时间。VAS评分：术后24、48、72 h进行VAS评分判定,依疼痛程度进行评分,总分10分,无痛：0分；轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。

1.4 统计学方法采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组比较采用t检验,多组比较采用方差分析；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一次手术治愈情况比较 两组患者一次手术治愈率均为100.00%(30/30),组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

表1 两组患者一次手术治愈情况比较［n(%)］

2.2 两组患者相关指标比较 治疗后,观察组患者的手术时间、住院时间短于对照组,出血量少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的月经恢复时间、β-HCG转阴时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 两组患者 VAS评分比较 术后 24、48、72 h,观察组患者的VAS评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。

表2 两组患者相关指标比较(±s)

表2 两组患者相关指标比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 出血量(ml) 住院时间(d) 月经恢复时间(d) β-HCG转阴时间(d)对照组 30 76.31±10.92 161.25±20.14 7.28±1.36 29.32±3.81 19.35±3.02观察组 30 55.32±10.25a 40.33±12.57a 4.25±1.43a 28.91±4.32 18.57±3.74 t 7.676 27.897 8.410 0.390 0.889 P 0.000 0.000 0.000 0.698 0.378

表3 两组患者 VAS评分比较 (±s,分 )

表3 两组患者 VAS评分比较 (±s,分 )

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 术后24 h 术后48 h 术后72 h F P对照组 30 3.51±0.97 1.95±0.78 1.43±0.63 32.51 0.000观察组 30 1.89±0.92a 1.36±0.75a 0.86±0.61a 36.14 0.000 t 6.637 2.986 3.560 P 0.000 0.004 0.001

3 讨论

1978年英国的Larsen 和Solomon 首次报道了1例CSP,并提出了CSP的概念［11］。近年来,由于二胎政策的开放,剖宫产率的不断升高,CSP的发生率也随之升高,发生率已达1∶1221［12］。其病因尚未明确,主要是剖宫产手术对子宫内膜及基层损伤所致,此外还有疤痕组织愈合不良,切口不完全愈合等。CSP患者常无特异性临床表现,其早期症状与自然流产极为相似,均出现短暂停经、阴道不规则流血、轻微下腹疼痛现象,易被误诊断为先兆流产。子宫破裂大出血和继发性感染是子宫疤痕妊娠最严重的并发症,一旦患者出现难以控制的子宫破裂出血,可导致失血性休克,需急诊行手术治疗,甚至危及患者生命［13］。需加强对妊娠期孕妇的监测、诊治［14］。随着CSP患者的增加,医师在检查时,应提高警惕,CSP作为一种特殊类型的异位妊娠,诊治原则应该是早诊断、早终止、早清除。目前,治疗CSP疾病的重要手段是手术治疗,进行手术治疗时,应充分考虑疾病的特殊性,确保安全,医师需要明确手术的适应证,要有熟练手术操作技巧［15］。

CSP还没有统一的治疗方法,临床上常用药物治疗、介入栓塞、清宫术、经腹、经腹腔镜下、经阴道疤痕妊娠物清除术。单纯药物治疗的副作用较大,疗程较长,大出血的风险较大。局部病灶清除手术是近年来CSP治疗的重要方式,治愈率较高、疗程较短、β-HCG转阴时间较短。其中,经阴道进行手术与经腹手术比较,其优点为：①操作简单、无需特殊器械、花费少、手术风险小；②经人体自然腔道操作,手术创伤小,手术时间短,术中出血少,血β-HCG转阴较快,月经周期恢复较快；③避免大出血,可提高疗效,减少并发症。随着手术和麻醉技能的提高以及有关条件的改善,使阴式手术治疗更趋安全,但仍可发生一些并发症,术后出血是其常见并发症。进行充分的术前准备、交叉备血,详细同患者讲解疾病相关知识和手术治疗经过非常重要,术后要严密观察患者有无腹痛、阴道流血量及持续时间、β-HCG水平。

本研究通过对两种不同手术方法的比较,结果显示,两组患者一次手术治愈率均为100.00%(30/30),组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,观察组患者的手术时间、住院时间短于对照组,出血量少于对照组,差异具有统计学意义 (t=7.676、8.410、27.897,P＜0.05)；两组患者的月经恢复时间、β-HCG转阴时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后 24、48、72 h,观察组患者的 VAS 评分均低于对照组 ,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,经阴道疤痕妊娠物清除术治疗CSP效果好,术中出血量较少,手术时间、住院时间较短,缓解患者的疼痛,该方法治疗CSP日趋成熟,是安全性高、临床疗效好的微创术式,值得推广运用。

［1］ Abadilla AME,Jaspan D,Dandolu V. Scar pregnancy: a rare complication of caesarean section. Gynecological Surgery,2008,5(3):253-255.

［2］ 黄伟容,赵仁峰,吴玉英,等. 阴式手术在治疗剖宫产疤痕妊娠中的临床价值 . 现代妇产科进展 ,2017,26(7):534-535.

［3］ 镇春,王中海,单丽丽,等. 经阴道子宫疤痕切开取胚并子宫缺陷修补术在治疗剖宫产疤痕妊娠中的研究. 现代诊断与治疗 ,2014,25(18):4214-4215.

［4］ 龚翠梅,习风英,姚娟,等. 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除修补术治疗剖宫产疤痕妊娠的临床研究. 中国现代医学杂志,2014,24(9):72-74.

［5］ 李锦波,陈淑琴,孔凌智,等. 经阴道手术治疗剖宫产疤痕妊娠的临床分析 . 中山大学学报 (医学科学版 ),2016,37(6):886-892.

［6］ 卢彩红. 用经阴道子宫切口疤痕妊娠物清除术治疗剖宫产疤痕妊娠的效果分析 . 当代医药论丛 ,2016,14(22):60-61.

［7］ 邢旭. 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术在剖宫产疤痕妊娠中的应用效果观察 . 现代诊断与治疗 ,2017,28(9):1715-1716.

［8］ 张月桃,李琼珍,郑晓霞,等. 两种不同手术方式治疗剖宫产术后疤痕妊娠患者的效果比较 . 内科 ,2017,12(1):86-87.

［9］ 尚雪,孙广范,关燕鸣. 不同方式治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床效果分析 . 临床医学工程 ,2017,24(8):1091-1092.

［10］ 叶育芳 ,林霞 ,栾峰 ,等 . 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产术后疤痕妊娠的效果分析研究 . 中国性科学 ,2017,26(2):96-99.

［11］ 李杨 ,刘维金 ,曹云飞 ,等 . 剖宫产瘢痕妊娠治疗护理进展 . 航空航天医学杂志 ,2012,23(4):495-497.

［12］ Jiao LZ,Zhao J,Wan XR,et al. Diagonosis and treatment ofcesarean scar pregnancy. Chin Med Sci J,2008,23(21):220-227.

［13］ 李莉. 6例剖宫产瘢痕妊娠手术患者的护理. 实用医药杂志,2014,31(3):259.

［14］ 林经萍,盛晓滨. 32例剖宫产子宫切口疤痕妊娠的临床分析.齐齐哈尔医学院学报 ,2017,38(5):529-530.

［15］ 连成瑛 ,陈秀娟 ,林元 ,等 . 224 例剖宫产术后子宫疤痕妊娠不同治疗方法的临床疗效分析 . 现代妇产科进展 ,2016,25(8):603-607.