肺炎克雷伯菌临床分布特征及耐药性变迁

陈艳慧，胡龙华，钟桥石，杭亚平，俞凤，张黎明，张楠，胡晓彦

(南昌大学第二附属医院检验科，江西医学检验重点实验室，江西 南昌 330006)

随着抗菌药物的广泛使用，耐药菌株的不断增多，尤其是多重耐药菌、广泛耐药菌以及耐碳青霉烯类菌的不断增加给临床抗感染治疗带来了极大的挑战，能否有效地控制感染仍是当今社会面临的公共卫生挑战。肺炎克雷伯菌是临床常见分离菌，也是医院感染的重点监控菌，易引起基础疾病重、免疫力低下、接受侵入性操作患者感染。过往碳青霉烯类抗菌药物是治疗其感染最有效的抗菌药物，然而近几年耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(Carbapenem－resistant Klebsiella pneumonia，CRKP)增长尤为显著，临床医生对其引起感染的治疗常感到非常棘手，是目前国内外学习会议上的重要议题[1]。因此，加强肺炎克雷伯菌耐药性监测及掌握本地区该菌分布特征及耐药性变迁，对指导临床合理应用抗菌药物及制订合理有效的防治策略具有十分重要的意义。为此，我们对2013年－2016年我院分离肺炎克雷伯菌的分布构成及耐药性变化进行回顾性分析，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2013年1月1日至2016年12月31日南昌大学第二附属医院各类标本 （痰液、血液、尿液、伤口分泌物、无菌体液等)培养中分离获得的肺炎克雷伯菌，排除同一患者相同部位重复菌株。

1.2 培养基和抗菌药物纸片 药敏试验用Mueller－Hinton（M－H）琼脂，所有抗菌药物纸片和MH琼脂均为英国OXOID公司产品。替加环素E－test条为法国Bio－Merieux公司产品。

1.3 菌株鉴定和药敏试验 所有菌株均采用法国Bio－Merieux 公司 Vitek－2compact全自动微生物分析仪或API鉴定系统。采用自动化仪器法进行药敏试验，判读标准参照当年CLSI文件。E－test检测肺炎克雷伯菌对替加环素的MIC，判断标准参照美国FDA文件[2]。质控菌：大肠埃希菌ATCC 25922。

1.4 统计分析 试验结果采用WHONET 5.6软件进行数据分析。

2 结果

2.1 肺炎克雷伯菌的检出情况、标本来源及科室分布 2013年－2016年我院共分离到肺炎克雷伯菌1919株，其检出率分别占当年肠杆菌科细菌的26.2%(405/1548)、31.0%(512/1651)、29.2%(450/1541)和34.7%(552/1591)。儿童患者检出率均＜1.5%，绝大多数分离自成人患者。

菌株主要分离自痰液 45.6%（875/1919），血液14.6%(280/1919)、尿 液 14.2%(272/1919)和 伤 口 分泌物标本13.1%(251/1919)，少部分来源于其他无菌体液和胆汁等标本。4年间血液中分离的肺炎克雷伯菌数量分别为53株、63株、79株和85株。

4年间我院检出的肺炎克雷伯菌门急诊仅占3.0%左右，绝大多数分离自住院患者，排名前4的科室依次为 ICU(15.4%)、神经外科(13.9%)、肝胆外科(8.9%)、呼吸内科(8.0%)。 ICU 近 4 年所占比率分别为 11.6%、12.7%、17.4%和 17.2%。

2.2 肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药性 肺炎克雷伯菌对甘氨酰环素类（替加环素）和碳青霉烯类（亚胺培南）耐药率最低，其次为哌拉西林－他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢替坦、氨基糖苷类均小于30.0%。对第一至四代头孢菌素类抗生素的耐药率波动在 17.0%－54.3%。其中近 4年耐药率上升幅度大于10.0%的抗菌药物有哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢替坦、氨曲南、亚胺培南、环丙沙星、左氧氟沙星、磺胺甲噁唑，见表1。

表1 2013年-2016年我院肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率(%)

2.3 肺炎克雷伯菌产ESBLs的检出率、药敏以及ICU和非ICU肺炎克雷伯菌的耐药率 2013年－2016年产ESBLs的肺炎克雷伯菌的检出率依次为27.4%(111/405)，25.6%(131/512)、30.9%(139/450)和24.3%(134/552)。 产 ESBLs株对酶抑制剂（除外哌拉西林－他唑巴坦）、头霉素类（头孢替坦）、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类药物和甲氧苄啶－磺胺甲噁唑的耐药率高于非产ESBLs株。ICU分离肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物耐药率明显高于非ICU，且多数大于 30.0%，见表 2。

2.4 MDR－KP、耐亚胺培南肺炎克雷伯菌(Imipenem－resistant K.pneumonia IR－KP)的检出百分率以及亚胺培南年平均MIC值 近4年多重耐药肺炎克雷伯菌检出率分别为 43.00%(174/405)、43.80%(224/512)、45.10%(203/450)和 47.60%(263/552)。 耐亚胺培南肺炎克雷伯菌 （IR－KP）检出率分别为10.5%、13.6%、13.8%和 22.5%。 4 年间亚胺培南年平均 MIC 值都在其折点(S＜=1，R＞=4）之间，分别为1.320μg/ml、1.477μg/ml、1.461μg/ml 和 1.860μg/ml。 见图 1。

表2 产ESBLs肺炎克雷伯菌以及ICU和非ICU肺炎克雷伯菌的耐药率(%)

图1 2013年-2016年我院MDR-KP、IR-KP的检出百分率 (%)以及亚胺培南年平均MIC值(μg/ml)

3 讨论

近年来，由于广谱抗生素的大量使用，导致多重耐药、广泛耐药、碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的不断产生，甚至出现高黏液表型的高毒力肺炎克雷伯菌 （high－virulence k.Pneumoniae hvKP）感染，可介导菌体逃逸或抵抗宿主的免疫杀伤作用，从而引起严重的侵袭性感染和高致死率[3]。

2013年－2016年4年间我院共分离非重复肺炎克雷伯菌1919株，分离率总体呈增长趋势，分别占当年肠杆菌的 26.2%、31.0%、29.2%和 34.7%，前3年均小于CHINET细菌耐药性监测数据[4－6](32.0%、31.3%和 32.7%)。 肺炎克雷伯菌作为临床分离率排第2位的细菌，是肠杆菌科中对人致病性较强的重要条件致病菌和医源性感染菌，极易导致年老、抵抗力低下、住院时间长、基础疾病重、接受侵入性操作的患者感染，可引起严重的肺部感染、腹腔感染、泌尿道感染、血流感染等，且在院内感染的败血症中，其致死率较高[7]。

我院肺炎克雷伯菌分离来源4年间变化不大，以痰液标本为主，占45.6%，表明肺炎克雷伯菌是引起呼吸道感染的主要病原菌。血液中分离肺炎克雷伯菌的数量逐年增多(53株、63株、79株和85株)，可能与我院逐步加强了血培养的送检力度，坚持双侧双瓶送检原则有关。近年来，肺炎克雷伯菌血流感染已成为医院感染的重要问题，患者常死于中毒性休克或呼吸衰竭，病情凶险[8]。科室分布绝大多数分离自住院患者，以内科病房为主，且ICU逐年增多位居第一(15.4%)，与该科室的患者基础疾病重，接受侵入性操作以及长期、大量使用广谱抗菌药物以及医患间频繁接触增加了院内交叉感染的危险性[9]。因此我院医护人员应做好ICU病房环境、侵入性操作器械以及预防性使用抗菌药物的管理。

近4年来我院肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药率均有增长趋势，对一代头孢耐药率最高达50.0%，对头孢曲松的耐药率逐年升高(39.1%、40.6%、46.7%和 46.6%)，与江西地区平均水平相比略低，但高于全国细菌耐药监测报告水平[10，11]，这可能与我院对头孢曲松的使用频度较高有关。β－内酰胺酶抑制剂的耐药率相差较大，他唑巴坦酶抑制剂作用效果优于舒巴坦酶抑制剂。自我院引入替加环素以来，其耐药率迅速上升，高达6.1%，与2011年全球调查报告[12]碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌对替加环素耐药率（2.0%）相比差异较大。

4年中产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率依次为 27.4% 、25.6% 、30.9% 和 24.3% ， 前 3 年 与CHINET 细菌耐药性监测数据[4－6]（31.8%、29.9%和27.4%）相比变化不大。产ESBLs株对大多数青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类和甲氧苄啶－磺胺甲噁唑的耐药率高于非产ESBLs株。各地区因抗菌药物使用频度不同，ESBLs的亚型呈现出显著的地域性分布，我国以CTX－M型最常见，研究我院产ESBLs肺炎克雷伯菌基因提示主要以CTX-M-14和SHV-12基因为主[13]。

图1显示我院多重耐药肺炎克雷伯菌上升缓慢，年平均升高为1.5%。碳青霉烯类抗生素曾作为治疗MDR-KP感染最有效的药物，但CRKP在世界各地已出现小范围流行，以KPC-2基因检出率最高，自携带blaNDM-1基因的肺炎克雷伯菌首次在印度报告以来[14]，我国各个地方陆续出现报道。我院肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率大幅上升(10.5%、13.6%、13.8%、22.5%)，令人可怕的是，2016年耐药率增长明显，且高于CHINET细菌耐药性监测数据[4-6]，同样高于全国细菌耐药监测报告水平和江西地区平均水平[10，11]。更令人惊讶的是，肺炎克雷伯菌对亚胺培南年平均MIC值总体呈右移趋势，与亚胺培南耐药率统计相比，更能反应我院分离的肺炎克雷伯菌对该抗生素耐药性增强，耐药趋势未得到很好控制。肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率变化与亚胺培南消耗量呈正相关[15]，故这可能与我院亚胺培南的消耗量相对更高有关，对此临床应限制亚胺培南用量，以达到临床疗效的同时减缓耐药菌的形成速度。

综上所述，2013年-2016年我院肺炎克雷伯菌分离率逐年增多，感染部位分布较广，下呼吸道和血流是其主要感染部位，感染科室分布变化不大。对常见抗菌药耐药性严重，特别是对亚胺培南耐药率增长明显，且有继续上升倾向。因此，感染控制部门应继续加强耐药性监测，掌握肺炎克雷伯菌耐药性变迁规律，进行流行病学调查，了解其传播规律，合理选择抗生素，避免其耐药性的进一步蔓延。

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