经脐单切口腹腔镜手术治疗6例婴幼儿小肠套叠

管考平 刘树立 李 旭 张 军 叶 茂 魏延栋 李 龙

(首都儿科研究所附属儿童医院外科，北京 100010)

小儿肠套叠是婴幼儿时期最常见的急腹症之一，治疗包括手术治疗和非手术治疗，非手术治疗包括空气灌肠复位、水压灌肠复位，应用比较普遍，成功率高达90%以上[1]，但对于小肠套叠灌肠很难复位，需采取手术治疗。随着腹腔镜技术的普及，传统腹腔镜手术治疗灌肠复位失败被广泛应用。2014年3月～2016年3月我院共收治6例婴幼儿小肠套叠，成功实施经脐单切口腹腔镜下小肠套叠复位或联合病变肠管切除，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男4例，女2例。年龄4个月～4.5岁，平均18个月。发病时间6～24 h，平均8 h。有典型阵发性哭闹，3例伴呕吐，均无果酱样血便，3例腹部可触及包块。6例B超发现腹部包块，横切面呈“同心圆征”，纵切面呈“套筒征”，诊断小肠套叠。均在B超引导下诊断性水压灌肠复查，证实为小肠套叠(图1)。6例婴幼儿小肠套叠临床资料见表1。

病例选择标准：①B超诊断小肠套叠；②B超诊断小肠套叠患儿，在我院均行诊断性水压灌肠复位，排除B超误诊及小肠以外的肠套叠；③发病时间在48 h以内，无精神萎靡、血水样便、脱水、酸中毒、严重腹胀等；④影像学检查考虑继发性小肠套叠。

1.2 方法

全身麻醉下取头高脚底位，术者位于患儿足侧，助手站在患儿左侧手持腹腔镜。首先，在脐部做一纵切口，分离皮下至筋膜，并横向拉伸切口；在同一水平做1个5 mm trocar和2个3 mm trocar并排切口(图2)，人工气腹压力依年龄设置为6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。5 mm切口置入腹腔镜，两侧操作口分别置入肠钳和无损伤钳，平行探查腹腔。先自回盲部探查，寻找套叠部位，探查均是小肠套叠。肠钳固定远端肠管，近端扩张肠管用无损伤钳轻轻对抗牵拉，轻柔、缓慢复位套叠肠管，同时探查距回盲部100 cm小肠，有无其他消化道畸形。本组3例单纯小肠套叠，完全复位后，结束手术；1例合并憩室行憩室楔形切除术；2例合并肠重复畸形行病变肠管切除肠吻合术，3例消化道畸形经脐适当扩大切口至约2 cm，提出腹外完成手术，用可吸收线缝合脐部切口(图3)。

表1 6例小肠套叠患儿的临床资料

2 结果

6例患儿无中转开放手术，无脐以外开放式切口，均顺利完成手术，手术时间30～65 min，平均41.7 min。术后2～5 d(平均3 d)进流质饮食，3～7 d(平均5 d)出院，无严重并发症发生。6例随访3～10个月，平均6个月，患儿生长发育良好，脐部无明显瘢痕，外观满意(图4)。

3 讨论

急性肠套叠是婴幼儿时期最常见的急腹症，好发于4～12个月婴儿，2岁以后发病明显减少。套叠类型多为回肠结肠，回肠回肠型约占10%；约95%的肠套叠为原发型，找不出明显的器质性病变；5%的病例为继发性，多见于儿童，可以发现发生肠套叠的肠管有美克尔憩室、肠重复畸形、肠息肉、肿瘤等病变，易反复发作引起套叠[2]。

对于发病24 h以内，或发病24～48 h但一般情况较好的小儿肠套叠，在X线或B超监视下空气灌肠或水压灌肠仍是首选治疗方法，成功率高达90%以上。但对小肠套叠灌肠很难达到治疗目的，是灌肠禁忌证，手术是唯一的治疗手段[3]。近年来，随着腹腔镜技术的应用，腹腔镜探查治疗难复性肠套叠已经逐渐成为常规手术[4]。2010年Muensterer等[5]首次报道单孔腹腔镜幽门切开术。单孔腹腔镜技术因手术创伤小、体表瘢痕少的特点，之后得到迅速发展。目前，国内外已开展多个病种的单孔腹腔镜手术。李炳等[6]报道经脐单切口腹腔镜手术治疗新生儿先天性肠闭锁和狭窄。张军等[7]报道单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝。经脐单切口比传统腹腔镜更加微创，切口更隐蔽，但经脐单切口腹腔镜手术治疗婴幼儿小肠套叠国内报道很少。本组6例B超诊断小肠套叠后，为排除B超误诊及除外小肠以外套叠，术前均行B超引导下水压灌肠诊断性复位，小肠进水后仍可见套叠肠管，遂经脐单切口腹腔镜手术治疗。

图1 B超提示小肠套叠 图2 术中trocar位置 图3 术后脐部切口情况 图4 术后6个月脐部切口情况

经脐单切口腹腔镜手术治疗小肠套叠，我们治疗体会如下:①B超诊断小肠套叠有一定误诊率[8]，行B超引导下水压灌肠诊断性复位将误诊将为最低，同时避免患儿直接手术风险。② 能全面探查腹腔，避免遗漏多发性肠套叠，可以发现肠道息肉、美克尔憩室、肠重复畸形等病理性肠套叠，并同时进行治疗。③创伤小，对腹腔干扰少，且肠管不在空气中暴露，术后肠粘连轻，肠功能恢复快。④相对常规腹腔镜手术更加微创，即使经脐行肠切除吻合也只是脐窝一处切口。⑤小儿腹腔空间小，一般肠管胀气明显，在建立气腹和穿刺trocar时尽可能避免损伤肠管。⑥肠套叠复位时因为小儿肠壁薄且套叠处肠管水肿、质脆,操作时需要用无损伤钳，避免肠管严重损伤。⑦腹腔镜下可以观察肠套叠复位的整个过程，并可及时发现肠管破裂是否中转手术。⑧小肠套叠一般在腹腔镜下较容易复位。⑨经脐单切口腹腔镜手术时操作器械与腹腔镜几乎平行，需要有一个熟悉、适应过程。

我们认为经脐单切口腹腔镜手术治疗婴幼儿小肠套叠安全、易行，术后恢复快，切口位于脐窝，可吸收线缝合切口愈合后几乎看不到伤口，实现腹部无可见瘢痕的微创手术效果，但操作器械与腹腔镜几乎平行需要有一个熟悉、适应过程，在开展单孔腹腔镜手术早期，有困难时及时中转常规腹腔镜手术，避免手术并发症。

1 王 果，李振东，主编.小儿肛肠外科学.郑州：中原农民出版社，1999.158-165.

2 王世城，裴广华，李 林，等.小儿继发性肠套叠的超声诊断价值.天津医药，2012,40(5)：522-523.

3 施诚仁，金先庆，主编.小儿外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，2009.291.

4 陈朝阳，何崇伟，刘 丽，等.腹腔镜联合水压灌肠肠套叠复位术治疗小儿肠套叠(附6例报告).中国微创外科杂志，2015,15(6):551-552.

5 Muensterer OJ, Adibe OO, Harmon CM, et al. Single-incision laparoscopic pylomyomyotomy:initial experience. Surg Endosc,2010,24(7):1589-1593.

6 李 炳，陈卫兵，王寿青，等.经脐单切口腹腔镜治疗新生儿肠闭锁和狭窄.中华胃肠外科杂志，2013,16(1)：44-47.

7 张 军，葛军涛，魏延栋，等.单孔腹腔镜治疗小儿腹股沟嵌顿疝的探讨.中国微创外科杂志，2014,14(9):769-771.

8 夏江燕，林戈轩，蔡玉新，等.超声检查在小儿肠套叠诊断中的临床价值.新疆医学，2016,46(2)：192-193.