完全腹膜外腹股沟疝修补术中扩张腹膜前间隙方法的改进

邹长税

(江西省新余市新余矿业医院外科，新余 338000)

腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术(total extraperitoneal hemiorrhaphy,TEP)不进入腹腔，并发症少，是欧洲《成人腹股沟疝诊疗指南》推荐的首选术式[1]。通常分离中线及两侧约1 cm范围的腹直肌前鞘，在中线两侧分别横行切开0.6 cm，由对侧腹直肌前鞘切口放入气腹针建立气腹，但因完全在腹膜外操作，操作空间狭小，手术难度大。我们在McKernan等[2]报道的TEP手术方法基础上进行部分改良，用带气囊的导尿管扩张腹膜前间隙，2013年1月～2017年1月完成60例，现对TEP技术难点、改良方法、操作要点报道告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组60例，男58例，女2例。年龄38～82岁，平均60岁。均有腹股沟包块。均为原发疝。左侧30例，右侧26例，双侧4例。腹股沟斜疝56例，直疝3例，股疝1例。均无嵌顿。

病例选择标准：成人腹股沟斜疝、直疝、股疝，无嵌顿疝或绞窄性疝，有接受腹腔镜疝修补意愿，无严重心肺等基础疾病，可以耐受全身麻醉，患侧下腹部无大手术瘢痕(如结直肠手术)。

1.2 手术方法

全麻，仰卧位，在体表画出trocar穿刺点及髂前上棘、耻骨联合、内环口体表点。于脐下缘正中做1 cm直切口达腹白线，提起腹白线两侧，用尖刀切开腹白线0.8 cm，向耻骨联合方向腹白线后方插入F20硅胶气囊导尿管。见气囊完全进入腹白线后，用50 ml注射器向气囊内注气100 ml，初步建立近端腹膜前间隙，回抽气囊气体，抽出导尿管，置入10 mm trocar，注入CO2气体，压力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，将30°腹腔镜置入腹膜前间隙。此时准确进入腹膜前间隙非常重要，可见特征性蜘蛛网样疏松结缔组织(图1)，在镜头监视下对准耻骨方向进入，即Retzius间隙(图2)。进入Retzius间隙过程中防止推进过深进入腹腔，或过浅进入皮下，并避开血管。在脐与耻骨联合中线上，中下1/4和2/4处置2个5 mm trocar，放入分离钳、电钩或剪刀，适当游离半环线，充分暴露耻骨联合、Cooper韧带、疝囊，充分分离Retzius间隙。找到腹壁下血管，在血管外侧或疝囊外侧轻柔分离逐渐进入Bogros间隙(图3)。向外侧分离至髂前上棘水平。游离疝囊，内环口疝囊游离一周，不能整个疝囊游离脱出者在内环口处环形结扎疝囊，切断，远端疝囊止血旷置。向头侧牵拉疝囊结扎处，壁化输精管和精索或子宫圆韧带，即“精索的腹壁化”[3]，向下至腹膜反折处，距内环口约6 cm。将13 cm×9 cm聚酯补片(Parietex，TET1309，法国，国械注进20153461128)4个角修剪少许，在短边方位卷曲6 cm左右并缝合固定一针，经10 mm trocar置入补片，长边方向置入耻骨联合与髂前上棘连线上，从内环口外上方1 cm处腹壁外缝入1根慕丝线，穿过补片卷曲上方，再穿出腹壁外并固定(术后3天拆除)。剪断补片卷曲固定线并向下展开补片，此时补片平整放置覆盖全部耻骨肌孔[4]。上缘越过弓状缘3 cm，补片下缘放至腹膜反折，距疝内口6 cm，内至耻骨结节，外至髂前上棘水平。如手术野渗血，置引流管一根。关闭进气装置，缓慢放气。

图1 进入腹膜外间隙 图2 进入Retzius间隙 图3 进入Bogros间隙

2 结果

59例成功施行TEP，手术时间50～90 min，(70±20)min；1例因术中分离腹膜破损转行经腹腔腹膜前疝修补术(transabdominal perperitoneal,TAPP)，术后住院时间3～5天。术后阴囊血肿1例，经理疗后逐渐吸收。60例随访3～38个月，平均13.8月，无复发，无腹股沟慢性疼痛。

3 讨论

TEP术式整个操作在腹膜前间隙进行，不进入腹腔，内脏损伤较小，已成为腹股沟疝的首选术式。但缺点是手术操作空间小，难度大[5]，学习曲线长，初学者不易掌握，这是目前腹腔镜TEP在基层医院难以推广的主要原因[6,7]。我们通过60例TEP的临床实践，对其中的部分操作进行改良，体会如下。

3.1 腹膜外间隙的建立

TEP腹膜外间隙建立的方法很多，如何准确进入Retzius间隙是TEP手术的基础。1993年McKernan等[2]报道的TEP手术方法，第一个trocar为脐下患侧1 cm弧形小切口，逐层切开达腹直肌前鞘，纵行剪开1 cm，牵开腹直肌显露后鞘，从此间隙置入trocar，由此进入腹膜与腹横筋膜之间。在此过程中，准确进入腹膜前是困难的，过浅即位于腹直肌后方，或腹横筋膜前方，术野易出血而不清晰；过深即穿破腹膜。基于上述原因，对如何准确进入腹膜外间隙我们进行改良。我们的做法是脐下缘腹白线切开0.8 cm，插入气囊导尿管，直接进入腹膜前间隙，利用气囊扩张，初步建立腹膜外间隙。此方法从腹白线后直接进入腹膜外间隙，而非由腹直肌后鞘盲行至腹膜外间隙，不易损伤腹膜，不易出血。利用气囊扩张，再在镜视下利用推镜法，同时电钩、电剪等配合分离Retzius间隙和Bogros间隙，层次正确，术野清晰。但脐下腹白线与腹膜间隙致密，注意切开腹白线时不要损伤腹膜。同时也必须注意要正中切开腹白线。

3.2 trocar的位置

按McKernan等[2]的方法放置trocar基本是可行的。但如病人矮小，脐与耻骨联合距离短，易致观察孔与操作孔之间的手术器械干扰。我们把2个5 mm操作孔移至脐与耻骨联合正中线中下1/4和2/4位置，干扰更少，利于术中操作，可有效降低腹膜破裂的发生率[8]。

3.3 腹膜破裂的问题

TEP手术腹膜的完整性非常重要，TEP手术中转原因多为腹膜破裂导致的CO2漏入腹腔，使手术操作空间难以维持[9]。腹膜破裂口大时，腹膜会随呼吸上下摆动，使狭窄的操作空间变得更小，操作困难。用带气囊导尿管扩张第一个trocar的腹膜外间隙可防止腹膜破裂。在扩张Retzius和Bogros间隙时要辨清腹膜组织，避免损伤。游离疝囊时，疝囊大者可在颈部结扎疝囊然后横断。分离疝囊时要解剖清晰，钝锐性结合。斜疝的疝囊颈部往往粘连较重，分离时容易导致腹膜破裂[10]。一旦腹膜破裂，在脐孔戳入气腹针排气，同样可以完成TEP手术[11]，能够关闭破裂口则关闭。部分细小裂口对操作影响不大时可不予处理。尽量避免在建立腹膜前间隙空间的早期发生腹膜破裂[12]。

3.4 补片固定的问题

TEP术中补片是否需要固定仍有争议，既往多采用钉合器固定或生物胶粘合[13,14]。邓文杰等[15]报道100例补片不固定的TEP，认为其操作简单，安全可靠。补片不固定有发生补片移位的可能。为防止移位，可采用大号3D补片增大覆盖面积，但也增大腹膜分离面积，增加术后血肿、感觉神经异常等并发症的发生率。我们采用经腹壁慕丝线缝合一针固定于内环口处，补片固定牢靠确切，术中补片铺展容易，不易卷曲，术后3天拆除缝线，未使用钉合器固定[16]，是一种经济、简便、可靠的方法。

总之，虽然TEP已成为腹腔镜疝修补的首选术式，但其手术操作空间小，易致进入工作空间错误，难度大[17,18]，初学者不易掌握。我们通过改良通道建立及补片固定，增加手术的可操作性。

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