经脐腹腔镜与传统三孔腹腔镜手术治疗小儿麦克尔憩室的对比研究

施 佳 邬文杰 吴晔明

(上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科，上海 200092)

麦克尔憩室是胚胎期卵黄管退化不全，肠端未闭合所致，是儿童期常见的先天性消化道畸形之一，患病率2%～4%[1]，其中仅2%～6%的患者发生炎症、出血、穿孔、梗阻等并发症而引起临床症状[2～4]。手术是麦克尔憩室的首选治疗方法，随着微创手术技术的日趋成熟，腹腔镜辅助下憩室切除已成为治疗该病的首选术式[5]。在腹腔镜手术入路的选择上，传统三孔腹腔镜逐渐被经脐腹腔镜取代[6]。本研究比较经脐腹腔镜与传统三孔腹腔镜手术治疗小儿麦克尔憩室的疗效，为临床治疗选择术式提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

我科2010年1月～2015年12月收治单纯性麦克尔憩室患儿41例，男25例，女16例。年龄7个月～11岁，中位年龄3岁。所有患儿均有暗红色血便，9例中、重度贫血(50～82 g/L，平均65.1 g/L)术前需要输血纠正，5例伴有呕吐、腹胀等不全性肠梗阻表现。术前通过同位素异位胃黏膜显像诊断31例，肠镜诊断2例，B超诊断1例，7例除下消化道便血外未有特异性检查明确，经肠镜排除结肠病变，反复发作2次及以上者通过腹腔镜手术探查获得诊断。根据腹腔镜手术入路将患儿分为2组，2010年1月～2013年5月采用传统三孔腹腔镜法(传统三孔腹腔镜组)，2013年6月起采用经脐腹腔镜手术(经脐腹腔镜组)，不同术者按照个人习惯选择经脐两孔腹腔镜(7例)和经脐单孔腹腔镜(11例)。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

病例选择标准：暗红色血便，经同位素异位胃黏膜显像、肠镜或B超获得明确诊断；同位素异位胃黏膜显像或B超未获得明确诊断，但反复解暗红色血便2次及以上，经肠镜检查排除结肠病变行腹腔镜探查。排除其他腹部手术时意外发现的麦克尔憩室。

表1 经脐腹腔镜组与传统三孔腹腔镜组一般资料比较

1.2 方法

经脐两孔腹腔镜手术：气管插管麻醉后，留置导尿排空膀胱。取平卧位，常规术野消毒铺巾。在脐下缘左右两侧分别取0.6～0.7 cm切口，两者间隔0.5 cm左右，分别置入5 mm trocar作为观察孔和操作孔。建立CO2气腹，压力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。无损伤抓钳自回盲部起探查回肠，找到憩室后嵌夹固定，撤除气腹及trocar，切开2个切口之间的组织，将憩室及其两端肠管拖出脐下缘切口，切除憩室及两端少量肠管，4-0可吸收线间断内翻吻合肠管，4-0可吸收线间断缝合浆肌层加强吻合口，检查无误后还纳入腹腔，关闭切口，皮肤用胶水粘合。

经脐单孔腹腔镜手术：手术准备同经脐两孔腹腔镜。在脐下缘取2 cm左右弧形切口，置入专用三通道套管，建立气腹。置入镜头及2把操作器械，找到憩室后嵌夹固定，撤除气腹及专用三通道套管，将憩室直接自切口拖出。后续手术步骤与经脐两孔腹腔镜相同。

传统三孔腹腔镜手术：手术准备同经脐两孔腹腔镜。在脐下缘取0.6～0.7 cm切口，置入5 mm trocar作为观察孔，建立气腹，在左下腹和耻骨上分别取0.6～0.7 cm切口，置入5 mm trocar作为操作孔。找到憩室后嵌夹固定，撤除气腹及trocar。将脐下缘切口扩大至2 cm左右，将憩室自脐下缘切口拖出。后续手术步骤与经脐两孔腹腔镜相同。

1.3 观察指标

手术时间(切开皮肤至切口缝合完毕)，术中出血量(负压吸引和纱布擦拭出血之和)，术后并发症(切口感染、肠漏、吻合口狭窄等)，术后住院时间(恢复正常饮食、排便，无呕吐、腹胀、发热出院)，住院费用(包括术前检查、麻醉、手术、药品、床位、护理、治疗等各项费用)。

1.4 统计学处理

2 结果

术后均无切口感染、肠漏、吻合口狭窄等并发症发生。经脐腹腔镜组与传统三孔腹腔镜组在手术时间、术中出血量和术后住院时间均无显著差异(P>0.05)，住院费用经脐腹腔镜组明显低于传统三孔腹腔镜组(P<0.05)，见表2。41例随访5个月～5年，中位随访时间35个月，无血便，血红蛋白均高于90 g/L，经脐腹腔镜组术后仅留有脐部瘢痕，较传统三孔腹腔镜手术更为美观。

表2 经脐腹腔镜组与传统三孔腹腔镜组观察指标的比较

3 讨论

大多数人麦克尔憩室终生无并发症而呈隐匿性发病。对于无临床症状的患者，往往不需要特殊治疗，且绝大多数无法明确诊断。消化道出血是麦克尔憩室最常见的并发症，往往表现为无痛性的暗红色血便，偶有大量便血致失血性休克[7]。合伴炎症、穿孔时可出现腹膜炎体征。对于暗红色血便的患儿均需警惕麦克尔憩室的可能性，因多数麦克尔憩室内含有异位胃黏膜，故可通过99mTc同位素扫描获得较高的诊断率，特异性95%，敏感性85%[8]，检查前应用抑酸药物可能降低诊断率。对于同位素阴性的患儿，尚需与其他下消化道出血相鉴别，故常规行结肠镜排除结肠病变，如血管瘤、炎症性肠病等。本组2例憩室病变距回盲部较近，肠镜通过回盲部后明确诊断。Xinias等[9]报道经肛置入双气囊小肠镜可探查远端200 cm小肠，诊断率高，发现憩室后取小切口，经光源引导将憩室提出体外进行切除。对于不明原因的下消化道出血，胶囊内镜也有很好的作用[10]，但限于胶囊尺寸，太小的儿童不适宜进行该项检查。

对于诊断明确且出现症状的麦克尔憩室，手术切除是首选的治疗方法。诊断不能明确的患儿，Alemayehu等[11]主张腹腔镜探查可以作为诊断性措施。本组7例患儿反复便血，肠镜排除相关病变后探查均阳性，故我们对于暗红色血便2次以上的患儿，在完善肠镜检查后也主张手术探查。

随着外科新技术的普及，以及患者对于微创、美观的需求，麦克尔憩室的手术治疗逐渐以腹腔镜为主导。腹腔镜手术具有手术时间短、创伤小、切口美观等优点，同时减少肠管暴露，降低肠粘连、肠梗阻发生率。传统的腹腔镜手术包括脐部及脐外切口，发现病变后通过扩大的脐部切口在体外切除病变[12]，该方法易于掌握，操作简单，学习曲线短，与开腹手术比较创伤明显减少。在不断的探索和改进过程中，单孔腹腔镜手术应运而生[13]，在儿科也得到广泛开展。通过脐部切口置入专用的trocar，可以同时置入镜头及2把操作器械，能完成多种腹部手术。置入trocar所需切口与传统腹腔镜手术过程中扩大的脐部切口大小相当，故可减少脐外切口，达到更为理想的美观效果。单孔腹腔镜手术需要大量专用套件及器械，增加投入成本，对于发展中国家和欠发达地区会造成一些负担[14]，使用普通器械完成一些简单手术也可以得到理想效果。但专用的trocar空间较小，覆盖距离较长，在操作过程中相互间容易干扰，影响操作效率，增加手术时间[15]。因此，我们在实践中省却单孔专用trocar，直接经脐下缘置入2枚5 mm trocar，通过单手进行操作。因减少trocar，同时trocar间仅有腹壁间隔，操作器械的活动度大大增加，手术时间明显缩短，与传统三孔法相当。5 mm trocar无须另外购买，节约投入。术后瘢痕同单孔腹腔镜一致，较传统三孔腹腔镜更为美观。此外，若探查结果阴性，脐部切口间有部分组织间隔，切口范围较单孔腹腔镜略小，超过10 mm切口有发生腹腔镜相关脐疝的风险[16]，故两孔腹腔镜探查阴性可预防该并发症。住院费用上，三孔腹腔镜需要3枚trocar，带来较高的手术费用,两孔腹腔镜需要的troacr更少，单孔腹腔镜专用trocar暂未纳入收费范围，故经脐腹腔镜组住院费用较低,但单孔腹腔镜专用trocar故并不能降低医疗成本。

综上所述，经脐腹腔镜手术治疗小儿麦克尔憩室较传统三孔腹腔镜手术住院费用低，切口少，更为美观。

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