全胸腔镜与传统开胸手术治疗膜周部室间隔缺损的对比研究

李俊红 木拉提 阿布都乃比 徐学增 张明明 艾克拜尔 艾 力

(新疆医科大学第一附属医院心脏外一科，乌鲁木齐 830054)

自西京医院于2000年成功开展全胸腔镜下心脏外科手术以来，该技术发展迅速，手术适应证不断扩大，已被广泛应用于经右房以及房间沟切口入路的心脏外科领域[1]。由于部分室间隔缺损位置隐蔽，全胸腔镜操作下不易暴露，因此，仅有不适合介入治疗的单纯膜周部室间隔缺损才被推荐用于全胸腔镜下手术治疗。目前，全胸腔镜下室间隔缺损修补术的安全性及有效性仍存质疑，病例-对照研究较少。本文回顾性分析我院 2015年1月～2017年1月50例分别采用完全胸腔镜或传统开胸行膜周部室间隔缺损修补术的临床资料，比较2种不同术式的临床效果，为临床诊治和合理选择手术方式提供依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究50例，男39例，女11例。劳力性心悸气急44例，其中合并肺部感染8例；无症状体检心脏超声发现6例。胸骨左缘第3、4肋间均可闻及全收缩期杂音，42例伴震颤，术前心脏超声明确诊断为膜周部室间隔缺损。按手术方式分为胸腔镜组与传统开胸组(2016年4月～2017年1月胸腔镜下行室间隔缺损修补术21例，期间2例因个人意愿选择传统开胸治疗，前期均行传统开胸手术)，2组患者年龄、性别、体重、左心室舒张期末内径、左心室射血分数、室缺内径大小及心功能分级差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

病例选择标准：术前心脏超声明确诊断为膜周部室间隔缺损。排除标准：艾森门综合征；合并其他心脏畸形或病变；全身情况差，不能耐受手术者。

表1 2组患者术前一般资料比较

1.2 方法

全胸腔镜组：仰卧位，右侧略垫高20°～30°。双腔气管内插管，静吸复合麻醉。胸腔内操作时进行单肺通气，减小潮气量、增加呼吸频率通气。右胸壁做3个1～2 cm孔，安置保护套。第1孔位于右胸骨旁第3肋间，第2孔位于右腋中线第4肋间，第3孔位于右腋前线第5肋间，第1、2孔为操作孔，第3孔为观察孔。于右侧腹股沟做2～3 cm纵切口，肝素化，分离出股动、静脉血管，使用6-0滑线分别于股、动静脉缝荷包，16号套管针穿刺引入无创超滑导丝，引导下分别插入股动脉供血管及股静脉双极引流管，建立体外循环。于右侧膈神经前2～3 cm处平行右侧膈神经做心包切口，自下腔静脉根部到升主动脉切开心包，心包缝2针涤纶线分别牵引到第2、3孔，结合右心吸引器头遮挡右心耳，充分暴露心脏及上下腔静脉、升主动脉根部，上、下腔套阻断带，调整股静脉双极引流管位置，一极引流口经右心房插入上腔静脉，另一极引流口位于下腔静脉，阻断上、下腔静脉。于升主动脉根部缝荷包，插入冷灌针，特制的长阻闭钳经第2孔阻闭升主动脉，冷晶体停搏液顺行灌注，心脏顺利停跳后平行房间沟作右房切口，经三尖瓣隔瓣探查室间隔缺损行室间隔缺损修补术，心脏跳动恢复前，头低位，停止左心吸引，膨肺排气，用组织钳柄经第2孔反复挤压心脏，主动脉根部排气，开放升主动脉，心脏复跳，缝合右心房切口，开放上、下腔静脉。切开右心房前，至右心房切口缝合完毕，术野需常规应用CO2填充，心包、胸壁切口严密止血后停机，拔出体外循环管道，将双腔气管插管更换成单腔气管插管，仔细吸除呼吸道痰液，右肺充分膨胀，胸腔镜孔置胸腔闭式引流管，逐层关胸。

传统开胸组：仰卧位，单腔气管插管，静吸复合麻醉。胸部正中切口，进行主动脉、上下腔静脉插管，建立体外循环，阻断升主动脉，心脏停搏后切开右心房，经三尖瓣隔瓣探查室间隔缺损直视下行室间隔缺损修补术，术毕放置心包、纵膈引流管，逐层关胸。

1.3 统计学处理

2 结果

手术均顺利完成，无死亡病例，全胸腔镜组体外循环时间、主动脉阻断时间明显长于传统开胸组(P<0.05)，胸腔引流量、术后使用血制品的例数、住院时间明显少于/短于传统开胸组(P<0.05)，2组手术时间、术后呼吸机辅助时间及ICU停留时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表 2。

传统开胸组切口脂肪液化1例，清创缝合后治愈;全胸腔镜组发生皮下气肿1例，放置上方胸腔闭式引流管治愈，腹股沟切口液化1例，清创缝合后治愈。2组术后3～7 d复查超声心动图提示室间隔缺损修补术完整。全胸腔镜组术后第4天复查心脏超声出现三尖瓣中度关闭不全1例，给予术后常规强心、利尿对症治疗1个月，术后6、12个月复查心脏超声三尖瓣病变较前无明显变化，心功能Ⅱ级。余49例术后随访时间3～22个月，中位数13个月，无近、中期并发症，心功能Ⅰ～Ⅱ级。

表2 2组术中、术后情况比较

3 讨论

2000年西京医院在全胸腔镜体外循环下成功开展房、室间隔缺损手术，与传统开胸心脏手术及机器人心脏手术相比，在保证手术安全和手术效果的同时，胸腔镜技术凭借创伤小、恢复快，术后疼痛轻、心理因素影响小、生活质量显著提高及适合我国国情等优点[2]，在全国多个心脏中心已逐渐开展，并取得显著的效果[3～12]。但是完全胸腔镜心脏手术仅适用于部分先天性心脏病[3～6]，二尖瓣置换术及成形[7～9]、心脏肿瘤[10～12]、三尖瓣成形[13]等疾病，《胸腔镜心脏外科手术中国专家共识》中明确了一些禁忌证与适应证[14]，治疗病种还在继续实践与摸索中。目前，室间隔缺损修补术的安全性和有效性仍存质疑，类似病例对照研究较少。本研究对我院完全胸腔镜和传统开胸行膜周部室间隔缺损修补术进行对比，结果显示与传统开胸组相比，腔镜组胸腔引流量明显减少，考虑与保持骨性结构的完整性有关；围手术期输血量例数明显减少，考虑与胸腔镜手术中胸腔作为密闭式腔隙，术中出血被有效回输有关，从而有利于合理用血，避免输注血制品带来的潜在风险；术中体外循环时间和主动脉阻断时间延长，考虑与室间隔缺损处位置在腔镜操作下不易暴露有关，我们的meta分析也得出相似的结论[6]。徐学增等[3，4]研究结果显示胸腔镜组并未增加体外循环时间及主动脉阻断时间，可能与术者的学习曲线时间有关[15]。

本研究根据室间隔缺损处基底部大小选择修补方法，基底部超过5 mm需要用补片修补缺损，全胸腔镜组2例室间隔缺损基底部分别为3、5 mm，术中采用直接缝合法，余患者均采用补片连续缝合法。室间隔缺损修补时需结合腔镜拉钩、缝线牵引三尖瓣瓣叶，必要时行三尖瓣瓣叶切开，充分显露室间隔缺损部位，避免修补处残漏和房室传导阻滞的发生。

对于隔瓣下的室间隔膜部缺损，可沿缺损处向隔瓣环的垂直方向切开三尖瓣隔瓣，直至距瓣环1～2 mm处，大多数情况下该切口能充分显露略小的室缺全周，必要时也可以适当向上延长三尖瓣瓣叶切口至前隔瓣交界处，显露心室漏斗皱褶处，向下至室缺下角处，显露室缺后下缘，从而更好地显露略大的室间隔缺损全周。术中取0.6%戊二醛预处理或新鲜心包片修剪成略大于缺损处的补片进行连续缝合，修补完成后需对三尖瓣隔瓣切开处进行修复，打水试验测试三尖瓣瓣叶功能。全胸腔镜组术后三尖瓣中度关闭不全1例，通过回放手术录像，考虑与术中腔镜器械关节处无意中损伤三尖瓣键索断裂有关，因此，室缺修补术后均需要常规探查三尖瓣瓣叶功能。

股动、静脉插管的操作过程中可通过测量股、动静脉切口至胸骨角间的距离，以初步评估插管进入的长度， 仔细分离充分暴露股、动静脉，使用6-0滑线分别于股、动静脉缝荷包，16号套管针穿刺引入无创超滑导丝，经超滑导丝引导下分别于股动脉插供血管及股静脉插双极引流管，建立体外循环。我们认为插管的操作过程还需注意以下几点：①使用16号套管针穿刺股动静脉时，进针角度尽量与股动静脉主干成15°～20°，避免穿透血管后壁，穿刺过程中一边进套管一边拔针芯，进针太浅易导致超滑导丝插入相反方向，从而导致进无创超滑导丝时受阻。②插入无创超滑导丝或插管过程中如遇较大的阻力，均需退出调整位置或重新插管，尤其是股动脉供血管，避免造成动脉夹层及髂动脉的损伤；③在插管型号的选择方面，需要结合患者的性别、身高、体重及股动静脉的粗细来综合考虑，必要时在血管表面喷洒温罂粟碱盐水，避免血管痉挛对插管的影响，或者需要时右心房插管加用附加辅助静脉引流。不合适的插管型号，必将会对体外循环的灌注流量、引流量产生影响，甚至对血管壁造成损坏。全胸腔镜组患者均顺利建立体外循环，术中出现股动脉穿刺部位撕裂1例，使用自体心包进行血管成形，术后发生腹股沟切口液化1例，清创缝合后治愈。

全胸腔镜心脏手术中常见并发症及防治应注意以下几点：①在分离下腔静脉时，可结合右心吸引器头和特制的心脏抓钳仔细分离出右房后壁间隙后，再套下腔静脉阻断带较为安全，避免操作过程中左右下肺静脉及右心房后壁处的破裂出血；②升主动脉处缝置荷包线时，缝针不宜过深，避免贯穿全层，尽可能用正针缝合，采用推结器打结，若升主动脉打结处出血或血肿形成，建议采用钛环固定缝线缝合打结，该缝线弹性大、打结后张力小，效果较为确切；③术中心脏复跳后易出现心室颤动，考虑冠状动脉内排气不完全影响血流的再灌注，一般采用体表除颤，效果不满意可行升主动脉阻断，灌注心脏停搏液往往有效；④术中排气较为困难，切开右心房前，至右心房切口缝合完毕，术野需常规应用CO2填充，避免气栓形成，同时，术中需要及时监测调整血气各项指标，防止CO2蓄积或低氧引起的高碳酸血症和术后肺部相关并发症。

全胸腔镜心脏外科手术尚有不足之处，某些部位难以暴露，操作难度相对较大，学习曲线较长，对于复杂先天性心脏病的治疗还需进一步探索。随着心脏外科医师的经验积累，手术操作技术不断提高，技术设备的不断改进，全腔镜心脏手术必将会成为更多先心患者的首选方案。

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