医院CAP初始治疗方案的效益分析

潘敏

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁, 即广义上的肺间质)炎症, 包括有明确潜伏期的病原体感染, 在入院后于潜伏期内发病的肺炎［1］。CAP是常见的威胁人群健康的重要的下呼吸道感染疾病。成人是CAP发病群体的主体, 且CAP发病率会随着年龄的增高而增高［2］。本文对本院125例第一诊断为CAP患者的出院病历进行统计, 分析本院遵循指南治疗CAP初始治疗方案的抗菌药物用药情况, 并评价初始治疗方案的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2017年1～6月在本院呼吸科住院, 符合指南诊断标准的125例成人CAP患者作为研究对象。其中男65例, 女60例；青壮年(19～64岁)47例(37.6%), 老年人(≥65岁)78例(62.4%), 平均年龄(66±16)岁；使用抗菌药物的疗程一般为4～7 d。

1.2 方法 采用回顾性调查的方法对125例患者的出院病历进行统计分析, 以指南作为初始治疗用药方案的评价依据,在初始治疗72 h进行用药方案有效性的评价。

1.3 观察指标及判定标准 对125例患者初始治疗方案抗菌药物使用频率、治疗效果、药物成本-效果进行分析。

1.3.1 初始用药方案有效性的判定标准 初始治疗72 h对初始治疗用药方案的疗效进行评价。指南中指出CAP初始治疗有效为治疗后达到临床稳定, 并符合以下所有指标：①体温≤37.8℃；②心率≤100次/min；③呼吸频率≤24次/min；④收缩压≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；⑤动脉氧分压≥60 mm Hg, 或氧饱和度≥90%。不符合上述任一指标即为无效。有效率=有效/总例数×100%。

1.3.2 成本-效果判定标准 对用药方案进行成本-效果的药物经济学对比分析, 以有效率最低用药方案作为参照,计算其他方案在一种方案的基础上进行另一种方案而增加的成本与额外效果的比值(△C/△E), 此比值越小, 则每增加一个单位的效果所追加成本越低, 方案价值越大。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CAP患者初始治疗方案药物使用频率 对125例患者CAP初始治疗方案药物使用的抗菌药物进行统计, 共有13种抗菌药物, 使用频率以阿奇霉素最高, 使用频率为78.4%(98/125)；第2位为头孢地嗪, 使用频率为48.0%(60/125)；第3位为哌拉西林舒巴坦, 使用频率为14.4%(18/125)。

2.2 初始治疗方案治疗效果 125例患者中, 初始治疗方案有效93例(74.4%), 无效32例(25.6%)。其中二联用药98例, 有效79例, 无效19例, 有效率为80.6%；单一用药27例, 有效14例, 无效13例, 有效率为51.85%, 二联用药有效率明显高于单一用药, 差异具有统计学意义(χ2=9.2,P=0.0024＜0.05)。

二联用药的具体用药方案有7种, 其中美洛西林舒巴坦+阿奇霉素有效率最高, 为90.0%；其次为头孢地嗪+阿奇霉素, 有效率为84.9%；第3为哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素,有效率为81.3%。三种方案有效率两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。说明三种方案治疗社区获得性肺炎疗效确切, 效果相当。

2.3 初始治疗方案药物成本-效果分析 对美洛西林舒巴坦+阿奇霉素、头孢地嗪+阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素进行成本-效果的药物经济学对比分析, 使有效率以效果最低的哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素作为参照, 美洛西林舒巴坦+阿奇霉素方案的C/E最低, △C/△E也最低, 费用合理。见表2。

表1 二联用药具体方案有效率比较(n, %)

表2 三种有效率最高的抗菌用药方案药物成本-效果分析

3 讨论

3.1 CAP患者初始治疗方案药物使用情况分析 125例CAP患者入院初始治疗方案中阿奇霉素的使用频率最高, 有98例(占78.4%), 主要用于二联用药方案。根据指南, 需入院治疗但不必收住医院的CAP患者初始经验性抗感染联合用药的治疗方案主要为β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂,第二、三代头孢, 氧头孢烯类, 头霉素类上述几类药物联合大环内酯类应用。结合国内外的成人CAP流行病学流行病学调查报告结果, 显示导致成人CAP的最常见的致病原是肺炎链球菌和肺炎支原体, 有学者体外试验研究显示［3-5］, 阿奇霉素对CAP常见的致病原敏感率较高, 对左氧氟沙星、头孢呋辛纳耐药的菌株也有较好的敏感率, 且穿透力强, 在组织内特别是肺组织中可维持较高的药物浓度, 半衰期长, 对治疗CAP具有较强的优势。

本次调查中使用碳青霉烯类的例数也较少, 仅2例, 虽然碳青霉烯类在β-内酰胺类抗菌药物中抗菌谱最广, 抗菌活性最强, 但其主要用于多重耐药菌所致严重感染, 对于入院前已使用多种抗菌药物治疗失败的患者, 应考虑应用碳青霉烯类抗菌药物, 但其一般不用于非重症加强护理病房(ICU)的轻中度CAP［6,7］。本院用于治疗CAP有效率最高的三组初始方案：头孢地嗪+阿奇霉素、美洛西林舒巴坦+阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素, 均符合指南推荐, 费用也合理。

3.2 CAP患者初始治疗用药方案疗效及成本-效果分析125例CAP患者中, 抗感染治疗方案以二联用药为主, 有98例(占78.4%), 其中以头孢地嗪+阿奇霉素方案为主, 占54.1%(53/98), 其次为哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素方案, 占16.3%(16/98)。

本院最常使用的β-内酰胺类联合大环内酯类方案为头孢地嗪+阿奇霉素, 一方面是本次调查中有基础疾病或老年人的比重较大, 遵循指南使用第三代头孢菌素联合大环内酯类的比例较高；另一方面与医生根据疗效而选择的经验性治疗用药方案及其用药习惯有关, 头孢地嗪+阿奇霉素在本次调查中有效率为84.9%。头孢地嗪是第三代头孢菌素,其抗菌活性广, 对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、链球菌属、肺炎球菌、克雷伯菌属、嗜血流感杆菌等CAP常见的病原菌均能有效覆盖。免疫功能低下的年老患者, 其免疫功能会随着细菌感染程度的加重而下降, 头孢地嗪是目前唯一具有广谱抗菌和免疫调节的双重作用的头孢菌素［8-10］。有研究表明［7］, 头孢地嗪能促进老年人多型核蛋白正常吞噬功能的恢复, 使糖尿病患者化学趋化指数以及慢性肾衰竭血透患者的吞噬指数趋于正常水平, 其对治疗过程中提高患者的免疫力有重要作用, 且其毒副作用较少, 符合体弱特别是免疫力较低的老年患者, 故头孢地嗪也较常用于本院CAP的初始治疗。

本次调查中应用美洛西林舒巴坦+阿奇霉素作为入院CAP初始治疗方案, 有效率为90.0%, 而且根据表2对有效率最高的3种用药方案进行药物成本-效果经济学分析, 美洛西林舒巴坦+阿奇霉素方案有效率最高, 治疗方案的经济性好, 对继续研究其能否缩短住院时间、提高治疗有效率、降低治疗费用的问题有意义, 最值得推广。

综上所述, CAP是常见的呼吸系统疾病, 如果在治疗CAP过程中出现抗菌药物使用不当, 病原体耐药等现象都会加重患者的身体及精神负担, 所以临床医师对CAP在诊治过程中要有较高的指南依从性很重要。结合CAP患者病原学检查结果和基本情况(包括患者的发热、咳痰情况、白细胞计数、胸部X线特征等), 对CAP入院患者制定合理临床路径,是使患者在治疗过程中达到最好的成本-效益的保证。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版).中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(4):1-27.

［2］ 李耘, 吕媛, 薛峰, 等.卫生部全国细菌耐药监测网2011-2012年革兰阳性菌耐药监测报告.中国临床药理学杂志, 2014,30(3):251-259.

［3］ 霍静.天津地区社区获得性肺炎临床稳定与经验治疗后评价的研究.天津医科大学, 2012.

［4］ 孙冰媚.头孢地嗪双重作用的基础和临床研究.当代医学,2009, 15(15):21

［5］ 何欣欣.头孢地嗪的抗菌活性和药物学的临床应用研究.临床合理用药.2013, 6(11):67-68.

［6］ 王爱华, 徐安, 肖书念, 等.广东省细菌耐药监测网2014年细菌耐药性监测.中国抗生素杂志.2016, 40(4):289-295.

［7］ 徐红冰, 归成, 刘皋林, 等.社区获得性肺炎病原学分布及药物治疗概况.抗感染药学, 2009, 6(1):9-12.

［8］ 马芹.天津地区社区获得性肺炎初始治疗的评价和临床稳定性研究.天津医科大学, 2011.

［9］ 杨子云, 陈哲, 陈宝元.社区获得性肺炎初始抗菌药物治疗现状分析.国际呼吸杂志, 2011, 31(18):1383-1385.

［10］ 陈进, 林秉涛, 庄海珍.社区获得性肺炎抗菌治疗102例回顾分析.中国基层医药, 2012, 19(22):3455-3456.