关节镜下Rigidfix与Intrafix系统固定自体腘绳肌腱重建前交叉韧带

陈金民 丁晶 陈穗生 夏暴权 罗晓嘉 卢成海 杨镇铿

前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)损伤难以自行修复, 会造成膝关节的不稳, 并进一步引起半月板和关节软骨的退变, 影响膝关节的功能［1］。为恢复膝关节的正常结构, 前交叉韧带损伤后应进行早期重建。目前前交叉韧带重建的固定方法和移植物种类较多, 自2012年4月～2015年5月, 在关节镜下完成Rigidfix与Intrafix系统(强生,DepuyMitek)固定自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带42例, 取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年4月～2015 年5月本院收治的前交叉韧带损伤患者42例作为研究对象, 其中男30例,女12例；年龄19～58岁, 平均35.6岁；致伤原因：运动伤16例, 车祸伤11例, 摔伤8例, 高处跌落4例, 原因不明3例；急性损伤16例, 陈旧性损伤26例；病程6 d～5年；合并半月板损伤21例, 前抽屉试验阳性37 例, Lanchman 试验阳性31例。常规行MRI检查, 排除侧副韧带及后交叉韧带损伤。

1.2 手术方法 42例患者均在关节镜下完成Rigidfix与Intrafix系统(强生, DepuyMitek)固定自体腘绳肌肌腱重建。

1.2.1 关节镜探查 取膝关节镜常规入路, 清理增生滑膜,探查前后交叉韧带, 半月板损伤情况, 确认前交叉韧带断裂(图1)。半月板损伤有缝合指征的予以缝合2～3针, 其余行半月板损伤部部分切除或次全切除术。

1.2.2 重建肌腱制备 屈膝90°, 自胫骨结节内侧1.5 cm,近侧0.5 cm沿皮纹方向向远端作长约3～4 cm斜行切口, 暴露鹅足, 钝性分离(图2)后套入取腱器, 于肌腱肌腹交界处切取肌腱。使用80 N 的张力进行预牵张10 min。

1.2.3 建立骨隧道 屈膝80～90°, 自前内侧入路放置前交叉韧带胫骨导向器(50～55°)。在关节线以远至少3 cm, 胫骨结节内侧1.5 cm处放置胫骨导向器针套。胫骨钻建立胫骨隧道。通过胫骨隧道或前内侧入路置股骨定位器于前交叉韧带股骨止点处或髁间窝外侧壁(右膝11点, 左膝1点), 保留股骨隧道的后壁在1～2 mm左右。股骨钻建立30 mm骨隧道(图3)。Rigidfix导向器沿胫骨隧道置入, 将Rigidfix 横穿钉套管锁于股骨。

1.2.4 重建前交叉韧带 肌腱股骨端预留牵引线由导针引出, 关节镜监视下重建韧带导入股骨隧道3 cm(图4)。膝关节屈曲30°, 后移胫骨上段, 将重建肌腱胫骨端牵引线置于胫骨环形牵引器, 维持80 N 张力。Intrafix隧道扩张器扩张胫骨隧道, 肌腱置于扩张器四个凹槽内, 2股则置于左右凹槽。Intrafix 套鞘植入隧道, 保持旋转标记位于12点位置, 旋入挤压螺钉。切除突出于胫骨套鞘尾端, 缝于深筋膜下。

图1 关节镜下ACL残端, 部分吸收

图2 取自体半腱肌、股薄肌肌腱

图3 建立股骨隧道, 深30 mm

图4 镜下重建ACL, 深色环纹为30 mm标记点

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

42例患者手术时间65～110 min, 平均手术时间83 min。术中2例行Intrafix固定后检查Lachman试验、抽屉试验均为阳性, 予以重新置入大一型号的挤压螺钉固定后消失, 术毕麻醉恢复前, 再次复查均为阴性。合并半月板损伤21例,其中5例缝合, 13例部分切除, 3例次全切除。14例患者出现膝关节下内侧麻木, 考虑为隐神经髌下支损伤所致, 术后3个月后部分好转。2例患者出现胫骨隧道切口处渗出较多,考虑为Intrafix末端残留, 暴露于皮下引起, 术后2周伤口愈合拆线。26例患者术后行MRI检查, 韧带无松弛, 隧道定位准确。

42例患者全部获得随访, 随访时间6～18个月, 平均随访时间12个月。随访期间行膝关节活动度检查, 术后患侧屈曲度与健侧比较差异无统计学意义(P＞0.05), 患侧伸直度与健侧比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。术前Lysholm评分为37～78分, 平均Lysholm评分(62.05±9.03)分；术后Lysholm评分为74～98分, 平均Lysholm评分(90.05±6.27)分；术前术后Lysholm评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 42例患者术后患侧与健侧活动度比较

表1 42例患者术后患侧与健侧活动度比较

注：与健侧比较, aP＜0.05

项目 屈曲度 伸直度患侧 135.29±4.94 4.43±1.78a健侧 136.48±4.06 5.31±1.75 t 1.206 2.285 P>0.05 <0.05

3 讨论

前交叉韧带重建能够尽可能恢复它原有的生物力学性能, 但其效果受多方面的影响, 关节镜下交叉韧带重建有微创, 定位准确, 恢复快等优点, 已取代开放手术成为常规方法, 目前对前交叉韧带重建的位置, 移植物以及移植物的固定方式等因素已经进行了深入的研究, 但还没有公认的标准［2］。

交叉韧带重建常用的移植物包括自体骨-髌腱-骨(BTB)、腘绳肌腱、同种异体肌腱, 人工韧带等［3］。同种异体肌腱无供区并发症, 创伤少, 手术时间短, 可用于多韧带重建, 其中远期效果也得到肯定, 但存在疾病传染、排斥反应、来源受限等缺点, 而且早期在体内结合、重塑的速度较自体移植慢, 国内学者对自体与异体肌腱重建前交叉韧带进行生物力学比较, 发现24周内自体肌腱具有更高的腱骨愈合强度［4］。目前最常用的人工纤维韧带是LARS韧带, 固定确切, 恢复相对较快, 在自体肌腱中, 一直被认为是前交叉韧带 重建的金标准［5］, 但存在髌前疼痛、髌骨骨折、髌骨软化、伸膝无力及髌前手术瘢痕等问题。4股腘绳肌腱较传统的BTB更接近正常前交叉韧带 的解剖和生理特点, 其抗拉强度高和刚度大, 使用腘绳肌腱移植重建术可获得BTB重建相同的疗效, 且取腱处切口同时作为胫骨隧道的入口,手术并发症及功能丢失少, 切取后对膝关节的功能影响不大［6］。

移植物固定的强度是前交叉韧带重建中最薄弱的环节。重建前交叉韧带的固定方法主要有隧道内固定和皮质外固定。Rigidfix与Intrafix系统是新近出现的一种固定, 主要成分为聚乳酸(PLA), 组织相容性好, 半年以后开始自行吸收。Rigidfix横穿钉通过股骨隧道左右方向直接穿过移植物, 可减少对移植物的损伤, 避免对股骨隧道后壁作用［6］。Intrafix挤压螺钉周围有护鞘保护, 不会导致肌腱旋转, 避免切割。同时护鞘内面有螺纹与挤压螺钉相吻合, 外表面存在倒置横纹设计, 可避免松动［7］。Rigidfix套鞘植入时横穿钉导向器应与下肢失状面垂直, 保持连接杆施自然和股骨稳定, 以免定位钉偏离骨隧道, 保证横穿钉与移植物的折叠面呈90°植入［8,9］。本组病例初期2例患者出现胫骨隧道切口处渗出较多, 但术后2周正常愈合, 考虑为Intrafix末端残留, 暴露于皮下引起。后期将残端完全切除, 深筋膜覆盖后没有出现上述情况。术中发现Rigidfix横穿钉对肌腱的固定力量来源于肌腱缝合线对横穿钉的阻挡作用, 横穿钉在肌腱中滑行会引起的韧带固定松弛, 因此肌腱缝合线的密度、强度、耐力直接影响到固定强度, 目前还缺少这方面的研究。

自体腘绳肌腱强度大, 在结构上更接近于前交叉韧带的两股解剖结构, 愈合率高, 切取后对膝关节的功能影响不大,失败的病例多是由于没有针对软组织移植物坚强的牢固的隧道内固定。Rigidfix与Intrafix系统固定方式克服了上述缺点,用其固定自体腘绳肌腱重建交叉韧带成为更为合理的搭配。同时手术操作简单, 固定可靠, 病例随访取得了优良的效果。

［1］ 董晓艳, 刘静, 张建平, 等.膝关节前交叉韧带损伤患者术后膝关节功能的恢复及影响因素.中华现代护理杂志, 2015, 21(4):452-453.

［2］ 桑洪鹏, 王江波, 任胜军, 等.膝关节交叉韧带损伤的修复与重建研究.赤峰学院学报(自然科学版), 2015(1):24-25.

［3］ 李学金, 王立德, 齐志明, 等.四股半腱肌腱和髌韧带修复陈旧性前十字韧带损伤的前瞻性研究.中华骨科杂志, 2003, 23(7):385-388.

［4］ 李永兴.交叉韧带损伤克氏针张力带钢丝内固定和克氏针骨铆张力带固定效果对比.中国伤残医学, 2015(8):52-53.

［5］ Liu Y, Cui G, Yan H, et al.Comparison between single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction with 6- to 8-stranded hamstring autograft: a prospective, randomized Clinical trial.American Journal of Sports Medicine, 2016, 44(9):2314.

［6］ Middleton KK, Hamilton T, Irrgang JJ, et al.Anatomic anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction: a global perspective.Part 1.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 2014, 22(7):1467-1482.

［7］ 高传平.膝关节前交叉韧带撕裂MRI多征象分析.中国中西医结合影像学杂志, 2010, 8(4):343-346.

［8］ Shervegar S, Nagaraj P, Grover A, et al.Functional Outcome Following Arthroscopic ACL Reconstruction with Rigid Fix: A Retrospective Observational Study.Archives of Bone & Joint Surgery, 2015, 3(4):264.

［9］ 余家阔.前交叉韧带单束和双束重建比较研究的现状.中国骨伤, 2016, 29(5):391-396.