经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗复杂性肾结石的疗效和安全性观察

王国民

复杂性肾结石是肾脏结石在形态、数量、位置及体积等方面具有复杂性和/或肾脏的解剖结构具有复杂性[1]。复杂性肾结石主要包括：多发性结石、鹿角形结石、孤立肾结石、铸型结石、重复肾结石、双肾结石、马蹄肾结石及肾盏憩室结石，和/或存在肾功能不全、肾盏颈狭窄、泌尿系统感染、肾盏扩张等[2]。复杂性肾结石的判断因素：结石的形态、成分、大小和肾内的分布状态；肾功能是否正常；尿路是否发生感染等[3]。复杂性肾结石的治疗大多数以肾切开取石术为主，但该手术方式具有术中出血量较多、创伤较大、结石残余率和并发症发生率均较高等不足之处[4]。本研究选取2015年1月至2016年10月的60例复杂性肾结石患者分别采用常规肾切开取石术治疗和经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗，对两种治疗方法的疗效和安全性进行了比较分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月至2016年10月泌尿外科收治的60例复杂性肾结石患者，均经过泌尿系B超及CT、肾输尿管膀胱X线和静脉尿路造影检查确诊为复杂性肾结石，根据治疗方式不同分为对照组和观察组，各30例。对照组：男性20例，女性10例，年龄23～67岁，平均(35.87±4.90)岁，结石直径1.68～6.47 cm，平均(4.06±1.73)cm，单发性结石9例，多发性结石21例；马蹄结石、鹿角样结石者18例，肾下盏肾盂结石7例，结石梗阻并发肾功能损伤5例。观察组：男性19例，女性11例，年龄20～64岁，平均(34.96±4.32)岁，结石直径1.68～6.47 cm，平均(4.06±1.73)cm，单发性结石7例，多发性结石23例；马蹄结石、鹿角样结石者19例，肾下盏肾盂结石8例，结石梗阻并发肾功能损伤3例。两组患者的性别、年龄、结石大小、形态及位置等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均采取全身麻醉。对照组(常规肾切开取石术)[5]：取侧卧位，在第11肋间做切口，从后腹膜的间隙进入，将肾脏沿着输尿管往肾门方向进行游离，对肾盂分离平面确认后，对其进行钝性分离，分离到肾大盏，在肾盂上做弧形切口，从肾盂内取出结石；对于行肾盂肾实质切开取石术的患者，先对肾脏和肾蒂进行游离，使肾门后侧完全呈现，在肾盂到下肾盏的部位做弧形切口，完整地取出结石，止血，对肾盂、肾盏和肾实质进行逐层缝合肾，于肾盂处造瘘置管引流。观察组(经皮肾穿刺微造瘘取石术)：取截石位，将输尿管导管逆行放入到肾盂为止，将患者有结石的一侧肾抬高，逆行向输尿管导管注水使肾盂扩展，通过B超进行定位。在第11肋下腋后侧与肩胛线之间取穿刺点，在B超引导下将穿刺针刺入肾中盏，对于采用单通道不能取出结石的患者，在第10肋下部，向上盏和下盏同时进行穿刺，穿刺完成后，将导丝置入，逐渐扩张塑料扩张器，将塑料套鞘放入，建立经皮肾通道。经皮肾通道置入输尿管镜到肾盂，对结石进行探查，使用气压弹道碎石机对结石进行粉碎，将体积较大的碎石取出，对于无法首次取出的结石，将双J管从肾盏顺行置入到膀胱为止，在肾造瘘管内放入套管，一周后再进行取石。

1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、结石清除率及不良反应发生率。

1.4 统计学分析 将数据采用统计学软件SPSS 20.0进行处理，计数数据用[n(%)]表示，采用χ2检验。计量数据用()表示，采用t检验。当P＜0.05时，数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标情况比较(表1) 观察组的手术时间(66.38±11.09)min和术中出血量(97.04±12.51)mL均低于对照组(97.42±13.65)min、(280.43±19.62)mL，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者手术指标情况比较()

表1 两组患者手术指标情况比较()

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL观察组 30 66.38±11.09 97.04±12.51对照组 30 97.42±13.65 280.43±19.62 t值 8.427 15.289 P值 0.013 0.001

2.2 两组患者结石清除率及不良反应发生率比较(表2) 两组的结石清除率差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组的不良反应发生率6.67%明显低于对照组26.67%，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者结石清除率及不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

复杂性肾结石在采取常规肾切开取石术后会发生术中及术后出血量较大、肾盂狭窄等现象，特别是有开放手术史或肾内型肾盂的患者手术难度更大[6]。采用体外冲击波碎石术对复杂肾结石进行治疗，治疗后容易产生输尿管结石，使排石的时间加长，结石率降低，肾功能受损感染，增大了治疗的难度[7-8]。常规的经皮肾镜取石术，术中在肾实质上的穿刺孔较大，极易导致大出血[9]。本研究观察组的手术时间和术中出血量均低于对照组，表明经皮肾穿刺微造瘘取石术，在肾实质上的穿刺孔较小，使术中及术后的出血量降低，取石效率升高，由此成为一种适合复杂性肾结石的治疗方法。输尿管镜由于比肾镜更加细小，因此能够到达肾盂和大部分的肾盏，特别是对于盏颈较窄的部位，输尿管镜也能够通过。经皮肾穿刺微造瘘所建立的通道是能否成功碎石和取石的关键，通过B超引导穿刺定位时，向输尿管导管逆行进行注水，使肾盂和各肾盏变得充盈，有助于定位和穿刺的成功[10]。确定穿刺点时应选取第10～12肋下腋后侧到肩胛下角线之间区域，大部分是对中后组肾盏进行穿刺，输尿管由此可以到达的肾盏部位较多。在穿刺完成后，操作者可以在B超的直视下将导丝放入到集合系统内，使通道成功建立。此外，在对通道进行扩张时采用B超配合能够使通道扩张的深度更加准确，防止扩张器扩张深过大使肾脏受损。

综上所述，经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗复杂性肾结石操作简便、术中及术后损伤小、结石排出率高、并发症发生率低、安全性强，疗效明显。

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