内镜下钛夹联合药物治疗非静脉曲张性上消化道出血的止血效果及机体应激反应观察

陈竹林 李科

据统计[1]，非静脉曲张性上消化道出血在国内的年发病率为0.5‰～1.5‰，病死率约为6%～10%。而相关研究发现[2]，常规药物治疗仅能暂时控制患者的出血症状，且治疗周期长，效果不甚理想，容易在治疗过程中引起各种不良反应，比如再出血、腹胀腹痛等。近年来，随着内镜技术的不断发展，在内镜下对非静脉曲张性上消化道出血进行止血治疗，取得了不错效果，其中内镜下钛夹止血法效果尤为显著[3]，如今已广泛应用于临床，备受青睐。鉴于此，本研究就“内镜下钛夹联合药物治疗非静脉曲张性上消化道出血的止血效果及机体应激反应”进行探讨观察，以期为其临床治疗提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究所纳入的84例研究对象，均为我院2014年11月至2017年10月接诊的非静脉曲张性上消化道出血患者，纳入标准：所有患者均经内镜检查，确诊为非静脉曲张性上消化道出血；12 h内有黑便、呕血等症状；生命体征平稳者；经医院伦理委员会批准，且患者自愿签署知情同意书。排除白血病、贫血、内镜或相关药物使用禁忌、心肝肾功能障碍、精神异常或认知障碍者。男性52例，女性32例；年龄41～70岁，平均年龄(56.33±7.42)岁；病因十二指肠溃疡26例，胃溃疡26例，吻合口溃疡12例，胃癌10例，其他10例；Forrest分级Ⅰa级12例，Ⅰb级36例，Ⅱa级10例，Ⅱb级26例。并根据其止血治疗方法的不同分为对照组(内镜下药物治疗)与研究组(内镜下钛夹联合药物治疗)，每组各42例，且两组患者临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对本组42例非静脉曲张性上消化道出血患者，在内镜下进行药物治疗，具体为：常规给予基础检查、输液输血、稳定血压、抗休克等对症治疗；术前禁食禁饮，待患者病情稳定后，先用生理盐水清洗胃内血凝块，并充分暴露病灶出血点；在内镜直视下，于病灶出血点周围及裸露血管旁，给予1∶10 000肾上腺素生理盐水局部多点注射，每个点注射1.0～2.0 mL，总注射量不超过10 mL，直至出血点停止出血，或出血点周围黏膜肿胀变白为止；操作完成后，再用生理盐水进行冲洗，观察5 min，若无出血则结束手术，完成治疗，反之则继续予以相应的止血治疗。

1.2.2 研究组 本组42例患者在上述基础上，再联合内镜下钛夹止血治疗，具体为：先在内镜下进行药物治疗，方法同上；再根据出血点情况选择合适的钛夹型号，并在内镜直视下对准出血部位两端，将钛夹张开至最大，夹闭出血点；夹闭钛夹的时候，尽量垂直地顶住出血部位及其周围组织，完成后再用生理盐水反复冲洗，并确认出血点出血是否停止；若出血不止者，则松开钛夹再重复以上操作，直至完全夹闭出血点，并不再出血，观察5 min，确认无出血后，退出胃镜，完成手术操作。

1.3 判定指标

1.3.1 止血效果 显效[4]：治疗24 h内，患者黑便、呕血等症状消失，胃管引流液变清，粪便检查呈阴性，内镜复查未见活动性出血；有效：治疗72 h内，患者黑便、吐血等症状明显减少或消失，胃管引流液变清，粪便检查呈弱阳性；无效：治疗超过72 h，患者相关症状仍无明显改善，甚至病情加重，需行2次胃镜治疗或手术治疗。总有效率＝(显效＋有效)例数/总例数×100%。

1.3.2 机体应激反应 观察两组患者治疗后的机体应激反应，主要通过测定两组患者治疗后12 h的血清应激反应指标及炎症反应指标为评价标准[5-6]，即皮质醇(Cor)、生长激素(GH)、抗利尿激素(ADH)及C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏血因子-α(TNF-α)。

1.3.3 不良反应 统计两组患者的不良反应发生情况，比如再出血、恶心呕吐、腹胀腹痛、头晕、心悸等。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 20.0进行分析，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验。计量资料用()表示，采用方差t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的止血效果比较 研究组止血效果总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1 两组患者的止血效果比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗后机体应激反应和炎症反应指标比较 治疗后，对照组患者应激反应指标及炎症反应指标均明显高于研究组，差异有高度统计学意义(P＜0.01，表2)。

2.3 两组患者不良反应发生率比较 研究组患者再出血、恶心呕吐、腹胀腹痛、头晕心悸等不良反应总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，表3)。

表2 两组患者治疗后机体应激反应和炎症反应指标比较()

表2 两组患者治疗后机体应激反应和炎症反应指标比较()

炎症反应指标Cor/(mmol·L-1) CH/(μg·L-1) ADH/(mu·L-1) CRP/(g·L-1) IL-6/(ng·L-1) TNF-α/(μg·L-1)对照组 410.53±51.43 3.70±0.33 8.98±0.85 6.03±0.60 85.45±7.92 3.57±0.38研究组 282.53±45.24 1.88±0.14 4.74±0.33 2.15±0.20 35.24±3.81 1.80±0.19 t值 15.462 4.672 5.471 7.386 5.956 4.483 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01组别 应激反应指标

表3 两组患者不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

近年来，随着内镜技术的不断进步及临床经验的逐渐丰富，内镜下止血技术在非静脉曲张性上消化道出血中得到广泛应用。其中，内镜下注射药物是临床应用最多的止血方法，其具有操作简单、价格低廉、疗效好等特点，尤其适用于出血血管裸露的患者，但对于病灶出血点被血液掩盖或药物无法有效到达的情况[7]，其止血效果将大打折扣，且再出血率高。基于内镜下单纯药物注射治疗的局限性，对此有学者认为[8-9]，联合内镜下其他止血方法可有效提高止血效果。目前，内镜下钛夹止血法是治疗消化道出血的最有效方法之一，通过内镜直视发现出血病灶，再根据病灶大小选择型号合适的钛夹夹闭出血点，其止血机制与外科血管缝扎手术相同(是一种物理机械止血机制)，先通过药物注射使其发生一种类似凝血酶作用的反应，再在内镜直视下通过钛夹(相对于外科血管钳)准确地夹住出血灶，以促进出血部位血小板凝集，并同时分泌凝血因子，以形成相应的纤维蛋白单体，并通过交联聚合生成难溶性纤维蛋白，从而有效的促进出血部位血栓形成，此外还能加快出血点上皮细胞的生长，从而加快伤口愈合。此法经大量研究证实[10-12]：一次性止血成功率达80%，两次成功止血率可达90%以上。据此，本研究在内镜直视下，采用钛夹联合药物的方式对非静脉曲张性上消化道出血患者进行止血治疗，并从止血效果、机体应激反应、不良反应三方面对其治疗效果进行评价，结果显示：与对照组相比，研究组止血效果总有效率提高，不良反应发生率降低，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；且在机体应激反应方面，治疗后研究组患者Cor、CH、ADH等应激反应指标，以及CRP、IL-6、TNF-α等炎症反应指标，均明显低于对照组，组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。这说明，研究组有效止血后，其患者的机体应激反应程度明显降低，炎症因子水平明显下降，从而下调炎症反应及拮抗炎症介质，进而避免全身炎症状态进一步加重，以协调机体反应及预后情况。这与相关研究结果具有一致性[13-15]。由此可见，内镜下钛夹联合药物治疗非静脉曲张性上消化道出血，二者互为补充、各取所长、相互协同，具有止血效率快、临床效果好、机体应激炎症反应轻、再出血率低、不良反应少等优点，是治疗非静脉曲张性上消化道出血行之有效的方案，值得临床推广。

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