延期切开复位内固定治疗胫骨pilon骨折的可行性及价值研究

宗超

[摘要] 目的 探究对胫骨骨折患者行延期切开复位内固定治疗的可行性及价值，以期为胫骨Pilon骨折的临床治疗提供参考。方法 方便选取2015年11月—2016年11月该院骨科收治的112例胫骨Pilon骨折患者，随机分成两组，每组56例，研究组行以延期切开复位内固定治疗，对照组行早期切开复位内固定治疗，通过Helfet评分、Mazur评分评价所选患者的临床效果。结果 对照组利用Mazur评分对56例患者进行评估，评分均值为（53.38±5.17）分，研究组利用Mazur评分对56例患者进行评估，评分均值为（85.44±6.67）分，两组比较差异有统计学意义（t=28.429，P=0.000，P<0.05）；对所选患者术后行为期13个月的随访，采用Helfet评分对患者进行评估，并与影像学资料相结合，研究组患者中36例治疗结果为优（64.29%）、15例治疗结果为良（26.79%）、5例治疗结果为差（8.93%），总优良率为91.07%，对照组患者中25例治疗结果为优（44.64%）、18例治疗结果为良（32.14%）、13例治疗结果为差（23.21%），总优良率为76.79%；術后两组患者出现不同程度的关节僵硬、踝关节内翻、继发性感染、骨折愈合延迟等并发症，经过对症治疗，并发症均得到康复。结论 对胫骨骨折患者行延期切开复位内固定治疗可取得确切效果，该术式不仅对患者术后恢复有改善作用，而且不会出现严重并发症，临床价值显著，值得推广。

[关键词] 延期切开复位内固定；胫骨骨折；可行性；临床价值

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）02（c）-0096-03

Study on the Feasibility and Value of Delayed Open Reduction and Internal Fixation for the Treatment of Tibia Pilon Fracture

ZONG Chao

Bone Surgery， Zibo Tian's Orthopedics Hospital， Zibo， Shandong Province， 255000 China

[Abstract] Objective To explore the feasibility and value of delayed open reduction and internal fixation treatment of tibia pilon fracture， aiming to provide reference to tibia pilion fracture clinical treatment. Methods 112 cases of tibial pilon patients from November 2015 to November 2016 in our hospital were convenient selected and randomly divided into two groups，56 case in each group， study group underwent the delayed open reduction and internal fixation， and the control group underwent early open reduction and internal fixation. The clinical effect of selected patients was evaluated by Helfet score and Mazur score. Results In the control group， the average Mazur score of 58 patients was （53.38±5.17）points while in the study group it was （85.44±6.67）points in 56 patients. The comparison between the two groups had statistical difference（t=28.429， P=0.000，P<0.05）； Post-operation behavior of selected patients after 13 months of follow-up， the patients were evaluated by Helfet score. And combining with iconography. 36 cases of patients in the study group had excellent results （64.29%）， 15 cases of patients had good results （26.79%） and 5 cases of patients had bad results （8.93%）， total the excellent rate was 91.07%. In the control group， 25 cases treated as excellent results （44.64%）， 18 cases as good （32.14%）， 13 cases as bad （23.21%）， the total excellent rate was 76.79%； two groups of patients got varying degrees of the postoperative complications such as joint stiffness， ankle varus， secondary infection and fracture healing delay， which recovered after symptomatic treatment. Conclusion The effect of postoperative reduction and internal fixation on tibia pilon fractures can be improved. The procedure not only improves the postoperative recovery， but also has no serious complication. The clinical value is remarkable. So it is worthy of promotion.

[Key words] Delayed open reduction and internal fixation； Tibial pilon fracture； Feasibility； Clinical value

胫骨pilon骨折指的是胫距关节面受累的胫骨远端骨折，在下肢骨折中占1%，在胫骨骨折中占3%～10%。胫骨远端关节面发生骨折现象的关键原因在于下肢扭转暴力、胫骨轴向暴力，通常是因高能量损伤所引起，通常是因车祸、绊脚、高处坠落、滑雪等因素而导致的关节面内陷[1]。为使骨折解剖复位，避免并发症出现，使病残率降低，临床中多以手术治疗为主，效果良好[2]。基于此，该文对2015年1月—2016年11月该院骨科收治的112例胫骨Pilon骨折患者的临床资料进行回顾性分析，探究对其行延期切开复位内固定治疗的可行性及价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院骨科收治的112例胫骨Pilon骨折患者的臨床资料进行回顾性分析，所选患者均符合疾病诊断标准，年龄均在60岁以下，排除合并内脏器官衰竭、严重内科疾病的患者等。其中，70例男性，42例女性，年龄最大为58岁，最小为22岁，平均年龄为（38.8±12.5）岁。损伤类型：30例为开放性损伤、82例为闭合性损伤；据Ruedi-Allgower分型，35例为Ⅰ型、55例为Ⅱ型、22例为Ⅲ型；致伤原因：40例因车祸致伤、52例因高处坠落致伤、20例因重物砸伤；合并症：44例合并腓骨骨折、38例合并皮肤擦伤、16例合并腰椎骨折、14例合并张力性水泡。该研究已经经过伦理委员会批准，且患者及其家属同意参与，并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组行早期切开复位内固定治疗。研究组行以延期切开复位内固定治疗，术中行腓侧切口，并行1/3管型钢板或加压钢板固定，基于透视条件对骨折断端予以纠正。以软骨组织损伤情况为依据，并结合消肿状态，对手术时间进行确定，以患者实际骨折状态确定内固定方法，通过螺钉或克氏钉对Ⅰ型骨折患者进行内固定；通过苜蓿叶AO支撑钢板对Ⅱ型骨折患者行内固定；通过自体骨移植术对Ⅲ型骨折患者行骨重建。术后对患者行常规抗感染治疗。

1.3 临床观察指标

通过Helfet评分、Mazur评分评价所选患者的临床效果：Helfet评分结果显示患者骨折处无疼痛感，且不会限制患者正常活动，无严重并发症，影像学检查显示正常为优；Helfet评分结果显示患者骨折处疼痛已经得到良好控制，但会轻微影响正常活动，不良反应轻微，影像学检查显示正常为良；Helfet评分结果显示患者骨折处有剧烈疼痛，活动受限严重，不良反应严重，影像学检查显示异常为差。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理、分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组利用Mazur评分对56例患者进行评估，评分均值为（53.38±5.17）分，研究组利用Mazur评分对56例患者进行评估，评分均值为（85.44±6.67）分，两组比较差异有统计学意义（t=28.429，P=0.000，P<0.05）；对所选患者术后行为期13个月的随访，采用Helfet评分对患者进行评估，并与影像学资料相结合，研究组患者中36例治疗结果为优（64.29%）、15例治疗结果为良（26.79%）、5例治疗结果为差（8.93%），总优良率为91.07%，对照组患者中25例治疗结果为优（44.64%）、18例治疗结果为良（32.14%）、13例治疗结果为差（23.21%），总优良率为76.79%；术后两组患者出现不同程度的关节僵硬、踝关节内翻、继发性感染、骨折愈合延迟等并发症，经过对症治疗，并发症均得到康复。

3 讨论

该次研究中，胫骨Pilon骨折行以延期切开复位内固定治疗的总优良率为91.07%，在张振雨[3]研究中，患者的临床总有效为92.00%，这与该次研究结果接近，说明延期切开复位内固定治疗的效果良好。

胫骨Pilon骨折是胫骨下端骨折，在临床中相对少见，在下肢骨折病例中，胫骨Pilon骨折发生概率约为1%。近些年，伴随社会经济和建筑行业的不断进步和发展，因高空坠落伤而导致胫骨Pilon骨折的概率也呈现出递增趋势。胫骨Pilon骨折后容易出现不愈合、伤口感染、局部皮肤坏死等症状，骨及软骨会受到高能量损伤，在致使骨折的过程中，也会导致软组织原发性损伤、继发性损伤。骨折后软组织容易发生水肿现象，移位骨折块受到压迫，手术过早、切口过小等因素均会导致软组织牵拉过度，内固定装置选择不适合，则会增加切口张力，使软组织损伤加重，进而导致术后伤口并发症[4]。

针对胫骨Pilon骨折患者，延期手术可以充分表现出程度不一的软组织损伤，并充分修复损伤软组织，防止在软组织损伤严重情况下行开放手术，使术后伤口并发症发生概率降低[5]。胫骨Pilon骨折不仅对复位有较高要求，而且对固定也有较高要求，除要对好位和对好线之外，还需要确保关节面处于平整状态，另外还应使其维持稳定，这对早期功能锻炼有利，而这也是手术治疗中重点和难点。该研究中，因重物砸伤的患者中有1例出现软组织严重损伤，形成张力性水泡，局部皮肤存在深度擦伤现象，尽管属于闭合性骨折，但组织损伤严重程度与开放性损伤程度相当。在对其行持续2周的对症治疗之后，软组织条件符合手术条件，伤口一期愈合，但在伤后早期，牵引治疗、闭合整复对延期手术而言也非常重要。

合并腓骨骨折的患者，若胫骨远端出现严重塌陷及粉碎骨折，其原有长度则难以恢复，当腓骨骨折解剖复位，则可为胫骨远端复位提供依据。腓骨骨折处理直接影响着胫骨解剖复位，如果通常出现后踝骨折，则应从腓骨后外侧入路对显露后踝及腓骨予以同时固定，确保两切口之间相距最大，避免切口不愈合现象出现[6]。

胫骨Pilon骨折患者手术治疗能否成功的关键是坚强固定、解剖复位。对于此，有学者建议采用大切口手术，切口过小对胫骨关节面显露有影响，容易出现关节面复位不佳的现象，并且内固定装置放置也有一定困难，进而造成伤口牵拉过度，加重软组织损伤。微创与小切口不同，手术视野扩大可以更好地显露骨折情况，对内固定、复位有利，避免软组织受到牵拉。以踝关节前内侧切口为手术切口，可以对复位关节面进行直视，向两侧剥离，将内踝显露出来。以骨折状况对内固定材料进行确定[7]。针对大骨块骨折，则可以通过多枚空心螺钉对骨折部位进行固定，而针对小骨块且有粉碎情况比较严重的骨折患者来说，可以通过钢板螺钉支撑固定的方式对骨折部位进行固定，并用克氏针进行辅助固定，确保固定效果。针对胫骨Pilon骨折所采取的手术治疗应在不会对软组织愈合状态受到影响的前提下重建踝关节面，并给予坚强固定，这样才能使患者得到尽早康复，另外此种做法对患者早期功能恢复有利。

通常情况下，在撬拔胫骨Pilon骨折患者复位关节面之后一般会呈现出骨缺损状态，对于此可以通过骨移植技术进行进一步治疗，而植骨材料则以自体髂骨最为合适，主要是因为自体髂骨可以方便取材，且不会出现较大风险性，保证取材的安全性。同时因为是自体骨骼因此患者在手术之后不会出现免疫排斥反应，这可以使手术成功率得到提升，同时对伤口愈合有促进作用，降低了伤口不愈合概率。另外，因为髂骨属于新鲜活体骨，其不仅具备良好的骨传导特性，而且其成骨活性也比较高，另外骨诱导特性良好，可以使骨折愈合几率增加。除上述原因之外，自体髂骨在价格上相对便宜，易于患者接受。针对胫骨Pilon骨折患者出现多处骨缺损现象，可以通过打压植骨治疗，避免因植骨不足而出现负重状态下复位丢失现象。针对胫骨Pilon骨折患者行延期切开复位内固定治疗可保证预后效果，使骨折尽快愈合[8]。

4 结语

对胫骨Pilon骨折患者行延期切开复位内固定治疗可取得确切效果，該术式不仅对患者术后恢复有改善作用，而且不会出现严重并发症，临床价值显著，值得推广。

[参考文献]

[1] 宋国全，胡起茂，徐世尧，等.延期切开复位内固定治疗胫骨远端严重粉碎塌陷型Pilon骨折[J].骨科，2015，6（4）：201-203.

[2] 钱长胜，张光明，郁斌，等.延迟切开复位三柱固定治疗复杂胫骨Pilon骨折的临床疗效观察[J].生物骨科材料与临床研究，2015，12（4）：54-55.

[3] 张振雨.切开复位进行内固定在治疗胫骨pilon骨折中的应用效果研究[J].当代医学，2015，21（26）：87-88.

[4] 陈赛.延期切开复位内固定治疗胫骨pilon骨折的可行性及价值研究[J].中国医药指南，2015，13（28）：132-133.

[5] 涂建生，栾波，王积辉，等.切开复位内固定与有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效对比观察[J].医学信息，2015（38）：282-283.

[6] 许建标，洪汉标.切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效比较[J].现代诊断与治疗，2016，27（2）：320-321.

[7] 于桂生.切开复位内固定与有限内固定联合外固定治疗胫骨Pilon骨折的对比观察[J].中外医疗，2015，34（11）：46-47.

[8] 迟猛，李强.急诊切开复位内固定联合负压封闭引流治疗开放性胫骨Pilon骨折的疗效[J].中外医疗，2015，34（36）：88-90.

（收稿日期：2018-01-25）