腹针联合重复经颅磁刺激治疗偏瘫肩痛的临床观察

苏彩霞 姚睿 巩尊科 王世雁 王蜜

[摘要] 目的 探討腹针联合高频重复经颅磁刺激（HF-rTMS）对偏瘫肩痛的临床疗效。 方法 选取2016年1月～2017年5月就诊于徐州市中心医院符合研究标准的60例偏瘫肩痛患者，按照随机数字表法将其分为腹针组、rTMS组和联合组，每组20例。所有患者禁止服用止痛药，均接受常规对症药物及常规康复训练，腹针组进行腹针治疗，rTMS组给予HF-rTMS治疗，联合组给予腹针联合10 Hz的rTMS治疗，刺激部位为患侧M1区。治疗前及治疗4周后采用简易Fugl-Meyer运动功能量表上肢部分（FMA）、视觉模拟评分法（VAS）评价疗效。 结果 三组治疗后VAS评分均较治疗前降低，FMA评分均较治疗前提高，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，联合组VAS评分低于腹针组、rTMS组，腹针组VAS评分低于rTMS组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，联合组FMA评分高于腹针组、rTMS组，rTMS组FMA评分高于腹针组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 腹针联合HF-rTMS可显著改善肩关节疼痛与上肢运动功能。

[关键词] 脑卒中；偏瘫肩痛；重复经颅磁刺激；腹针

[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（c）-0117-05

Clinical observation of abdominal acupuncture combined with repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of hemiplegic shoulder pain

SU Caixia1 YAO Rui1 GONG Zunke1，2 WANG Shiyan2 WANG Mi2

1.The Second Clinical Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210000， China； 2.Department of Rehabilitation， Xuzhou Central Hospital， Jiangsu Province， Xuzhou 221009， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of abdominal acupuncture combined with high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation （HF-rTMS） for hemiplegic shoulder pain. Methods Sixty patients with hemiplegic shoulder pain met with research criteria treated in Xuzhou Central Hospital from January 2016 to May 2017 were selected and randomly divided into abdominal acupuncture group， rTMS group and combination group according to random number table method， with 20 cases in each group. All patients were forbidden to take painkillers and given conventional symptomatic drugs and rehabilitation training. The abdominal acupuncture group was treated with abdominal acupuncture， the rRMS group was treated with HF-rTMS， the combination group was given abdominal acupuncture combined with 10 Hz rTMS. The stimulation site was ipsilateral hemisphere M1 area. Before treatment and after treatment for 4 weeks， the upper extremity portion of simple Fugl-Meyer assessment （FMA） and visual analogue scale （VAS） were used to evaluate the efficacy. Results After treatment， the scores of VAS in the three groups were all lower than those before treatment， and the scores of FMA were all higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the VAS score of combination group was lower than those of abdominal acupuncture group and rTMS group， the VAS score of abdominal acupuncture group was lower than that of rTMS group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the FMA score of the combination group was higher than those of abdominal acupuncture group and rTMS group， and the FMA score of rTMS group was higher than that of abdominal acupuncture group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Abdominal acupuncture combined with HF-rTMS can significantly improve the miplegic shoulder pain and upper extremity motor function.

[Key words] Stroke； Hemiplegic shoulder pain； Repetitive transcranial magnetic stimulation； Abdominal acup？鄄uncture

偏癱肩痛是脑卒中后的重要并发症，发生率为16%～84%[1]，偏瘫肩痛可发生于脑卒中后任何时期，发病4个月是疼痛高峰期[2]；患者会因疼痛影响睡眠，产生负面情绪，从而加重疼痛感，疼痛制动恶性循环影响脑卒中患者的上肢功能康复进程及最终预后，降低患者的生活质量[3]。目前，偏瘫肩痛是困扰临床医务人员的一个难题[4]，探索更为有效、安全、便捷的治疗方案是临床工作者的共同目标，重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）在1992年因其镇痛起效快、安全、不良反应少而扩大了应用范围，是脑卒中后期康复中的有效治疗手段[5]，而腹针是卒中康复期一项“安全、无痛、高效、快捷”的治疗手段，目前关于腹针联合rTMS治疗偏瘫肩痛的报道尚不多见，本研究旨在探讨腹针联合高频rTMS治疗偏瘫肩痛的临床效果，为卒中康复提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年5月就诊于徐州市中心医院并符合标准的60例偏瘫肩痛患者为研究对象。所有患者按照随机数字表法分为腹针组、rTMS组、联合组，每组各20例。腹针组男10例，女10例；平均年龄（49.80±9.02）岁；脑梗死13例，脑出血7例；平均病程（57.20±13.55）d。rTMS组男11例，女9例；平均年龄（51.15±7.73）岁；脑梗死12例，脑出血8例；平均病程（55.40±19.56）d。联合组男12例，女8例；平均年龄（50.35±9.09）岁；脑梗死14例，脑出血6例；平均病程（56.60±15.40）d。三组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①首次发病，符合2006年中西医结合学会神经科专业委员会制订的《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准（试行）》[6]，经CT或MRI检查证实；②主诉有偏瘫侧肩痛且VAS≥4分；③年龄≤70岁，处于发病后15 d～6个月，意识清楚、生命体征平稳可配合检查及治疗；④患侧M1区可测出运动诱发电位；⑤自愿签署知情同意书者。排除标准：①肩关节固定挛缩及之前已受伤或手术者、丘脑性病变导致的肩痛；②体内有金属异物；③有认知障碍等无法配合及严重心肝肾疾病及癫痫、房颤病史；④不配合、自行退出及发生不良事件不能继续治疗。

1.2 方法

所有患者均予以调控血压、血糖、血脂、营养神经等对症治疗，停止服用止痛药；对患者及家属进行预防宣教，日常转移过程中注意保护患肢，防止牵拉致肩痛加重。早期进行良肢位摆放、Bobath握手、关节松动术、主被动运动等康复训练。

1.2.1 腹针组 中脘、下脘、气海、关元，双侧滑肉门、气穴，患侧滑肉门三角、外陵、上风湿点、上风湿上点，健侧商曲。肩痛严重者：加长以滑肉门为顶点的三角形边长，肩痛较轻者，减短滑肉门三角的边长。根据患者腹部脂肪厚度及形体的胖瘦分别选用佳健牌一次性针灸针25～45 mm的毫针。引气归元穴、气穴深刺，商曲、外陵、滑肉门中刺；上风湿点、上风湿上点、滑肉门三角浅刺，针刺时避开毛孔、血管直刺，得气后留针30 min，每天1次，每周治疗5 d。

1.2.2 rTMS组 经颅磁刺激器（英国Magstim公司生产，型号为Rapid2），“8”字形线圈，线圈直径为7 cm，最大输出强度为2T。治疗前用单脉冲rTMS刺激患侧M1区测出最低静息运动阈值，计算出刺激强度。治疗时设置刺激参数，嘱患者安静、舒适的坐在靠背椅上，然后将线圈的两线交叉点放于患侧M1区，线圈平面与头颅紧密接触且与颅骨表面相切，手柄与头皮垂直。治疗过程中患者保持安静状态，避免移动头部，如有不适告知治疗师，不可随意活动。刺激参数：刺激部位为患侧初级运动皮质区（M1区），刺激强度为80%运动阈值，刺激频率为10 Hz，20序列，每序列50脉冲，刺激时间为5 s，休息55 s，每次20 min，每天1次，每周治疗5 d。

1.2.3 联合组 按照上述腹针及rTMS治疗方案联合进行治疗，每天1次，每周5 d。

1.3 观察指标

三组于治疗前及治疗4周后分别记录视觉模拟评分（VAS）及简易Fugl-Meyer运动功能量表上肢部分（FMA）评分。VAS[7]：总分10分，在纸上标出一条长10 cm的虚线，两端分别标出0与10，0表示无痛，10表示剧痛，让患者根据自身的感觉标出疼痛的程度。简易FMA[8]：包括上肢与下肢两部分，上肢部分共10大项33小项，每小项有0、1、2分，总分66分，得分越高者上肢运动功能越好，反之越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计分析软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后比较采用配对样本t检验，多组之间比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA），两两组间比较采用LSD-t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组偏瘫肩痛患者治疗前后上肢简易FMA评分比较

治疗4周后，三组FMA评分较前明显增高，差异有统计学意义（P < 0.05）。组间对比发现，rTMS组的FMA评分高于腹针组，差异有统计学意义（P < 0.05），联合组的FMA评分高于腹针组与rTMS组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 三组偏瘫肩痛患者治疗前后VAS评分比较

治疗4周后，三组偏瘫肩痛患者VAS評分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。组间比较发现，治疗4周后，腹针组VAS评分明显低于rTMS组，联合组VAS评分低于腹针组与rTMS组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

偏瘫肩痛确切的病理机制尚未明确，目前发现肩痛发生多是因为被动锁定机制及肩肱节律被打破，出现肩关节半脱位、软组织撕裂或粘连、肩手综合征、肌痉挛、误用综合征、撞击综合征、神经损伤[9]等，而神经系统为适应外部不良变化所产生的疼痛感较软组织初始损害所产生的疼痛感强烈很多[10]。在临床中多是两个或两个以上因素共同作用，因此偏瘫肩痛的治疗较为困难。

经颅磁刺激（TMS）是一项具有较高安全性、无创、操作简便、副作用小等优点的神经调控技术，其作用原理是根据法拉第电磁感应定律，通过刺激线圈产生脉冲磁场，转化为电流无衰减的穿透头皮作用于中枢神经系统，调节神经细胞动作电位影响大脑皮层的兴奋性。rTMS是重复进行成串规律性的TMS脉冲刺激[11]，因其镇痛起效快、不良反应小而扩大应用范围。一般情况下，正常的大脑两半球之间是通过交相性抑制来达到大脑功能的正常运行及兴奋-抑制间的平衡，当一侧半球受损时，受损侧大脑半球兴奋性降低，健侧大脑半球兴奋性相对增高，高频（>1 Hz）rTMS刺激患侧皮质可提高刺激部位皮质的兴奋性，加速血液运行及新陈代谢[12]，恢复两半球间的生理平衡；改变细胞膜电位，影响局部中枢神经系统突触的神经递质释放[13]、激活脑源性神经营养因子（BDNF）与原肌球蛋白相关激酶B（TRKB）的结合来促进神经修复及新生[14]，从而影响神经的可塑性，促进受损侧半球功能的恢复；而初级运动皮质区被验证为唯一有效的镇痛刺激靶区[15]，其参与了疼痛环路的形成，刺激M1区可激活疼痛环路，兴奋丘脑以抑制感觉信息经脊髓丘脑通路的传递[16]，10 Hz的高频刺激能够产生良好的镇痛效果[17]。因此本研究采用了10 Hz的rTMS刺激患侧初级运动皮质区来治疗偏瘫肩痛患者，治疗后VAS评分较治疗前明显降低，显示高频TMS治疗可缓解疼痛程度。

本研究中，治疗后FMA评分较治疗前增高，FMA量表为评定患者上肢运动功能的常用量表，分值增高则提示上肢运动功能得到改善。疼痛的减轻使疼痛制动模式被打破，增强患肢的主被动运动训练，恢复肩周肌肉“泵”的作用，促进血液及组织间液回流，减少致痛物质的堆积，减轻疼痛感，加快患侧上肢运动功能的恢复进程。同时高频rTMS兴奋大脑皮层运动中枢及皮质脊髓束至肌肉的运动系统，突触传导生成及皮质功能的重建促进了上肢运动功能的恢复[18-20]。

偏瘫肩痛在中医学上属于中风-中经络范畴，其本质为本虚标实，病机为脏腑气血不和，阴阳平衡失调，风寒湿等外邪乘虚侵袭。针刺可通过调节血清降钙素基因相关肽、P物质和血浆缓激肽水平产生消肿镇痛的作用[21]，在临床上针灸的镇痛疗效已得到认证，偏瘫肩痛的中医治疗多选用针灸、中药，常规针灸选穴多在肩周局部，但是局部针刺会产生强烈的酸麻胀痛等针感，大多患者因为难以接受强烈针感而中断治疗。因此本研究选择了具有“无痛、安全、高效”优点的腹针疗法。

腹针疗法是薄智云教授提出的在腹部有一个以神阙为核心的全身高级调控系统，在腹部形成一神龟全息图，神龟各部与人体四肢内脏相对应，通过针刺对应穴位来激发高级调控系统原有作用，恢复脏腑间的平衡状态[22-23]。王樟连等[24]在腹针全息定位理论指导下，选用腹部的“对应穴”下脘、商曲治疗颈肩痛，即时镇痛总有效率达96.7%，证明了“对应穴”的临床应用价值，从而论证了腹针穴位与全身之间的明确应答关系；钟治平等[25]用功能核磁研究发现腹针能够改善中枢神经系统认知网络的整体功能状态，实现大脑皮层的功能重组以促进肢体运动功能恢复。

《黄帝内经·素问·宣明五气篇》提出：久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久行伤筋，久立伤骨，是所谓五劳所伤。中风患者长期卧床，气血亏虚，经络不通。腹针取穴，深刺中脘、下脘、气海、关元、气穴以调理脏腑，脾胃为后天之本，气血生化之源，在体合肌肉，主四肢，养气生血、培肾固本以促进软组织的恢复；商曲与滑肉门分别对应人体颈肩结合部及肩关节，外陵与滑肉门可引脏腑之气向四肢末端布散，疏通经络气血，中刺商曲、滑肉门、外陵可疏通经络气血运行以止痛；上风湿点及上风湿上点可祛风利关节、活血消肿以止痛，浅刺风湿点、滑肉门三角以改善局部症状。《素问·刺要论》曰：“病有浮尘，刺有浅深，各至其里，无过其道。”不同的针刺深度有不同的效果，深刺以调整脏腑，中刺以疏通经络，浅刺以缓解局部症状，因此本研究对不同的穴位采用了不同的针刺深度，本研究治疗4周后VAS评分降低，FMA评分增高，提示腹针能够减轻患侧肩部疼痛，提高患侧上肢运动功能，与林郁芬等[26]研究结果相似。

本研究采用腹针联合高频rTMS治疗偏瘫肩痛，治疗4周后三组VAS评分均较治疗前降低，FMA评分均较治疗前增高，治疗后联合组VAS评分与FMA评分均高于腹针组与rTMS组，腹针组VAS评分低于rTMS组，结果显示，腹针在镇痛方面较rTMS疗效更为显著，而联合组叠加了针刺穴位及局部刺激大脑皮层共同产生的镇痛效应，有了更显著的镇痛疗效。因此，腹针联合高频rTMS对偏瘫患者的疼痛及上肢运动功能改善方面疗效更为突出，腹针与高频rTMS联合是中国传统康复技术与现代康复治疗手段相结合的治疗方法，在疗效上优于单一治疗方法，为脑卒中偏瘫患者的康复提供了一种安全有效的治疗方法。

本研究尚存在一些不足之处，本研究每组所选样本量较小、时间较短，不能确定其在大范围内的长期疗效，因此后期在条件允许的情况下需大样本观察其长期疗效。此外，本研究选择的是高频rTMS治疗偏瘫肩痛，以后的研究尚可与低频rTMS做一对比，探查不同的刺激频率及强度所产生的效果差异及原理。

[参考文献]

[1] Jeon WH，Park GW，Jeong HJ，et al. The Comparison of Effects of Suprascapular Nerve Block，Intra-articular Steroid Injection，and a Combination Therapy on Hemiplegic Shoulder Pain：Pilot Study [J]. Ann Rehabli Med，2014，38（2）：167-173.

[2] Adey Z，Arima H，Crotty M，et al. Incidence and associations of hemiplegic shoulder pain post stroke：prospective population based study [J]. Arch Phys Med Rehabil，2015， 96（2）：231-247.

[3] Suriya-amarit D，Gaogasigam C，Sirphom A，et al. Effect of interferential current stimulation in management of hemiplegic shoulder pain [J]. Arch Phys Med Rehabil，2014， 95（8）：1441-1446.

[4] 朱明跃，徐俊峰，杨丽华，等.脑卒中偏瘫后肩痛发病机制分析和治疗进展[J].中国疼痛医学杂志，2014，20（10）：745-747，751.

[5] 李浩，杨万章.重复经颅磁刺激在脑卒中后运动功能康复中的临床应用进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，13（12）：1398-1401.

[6] 赵建国，高长玉，项宝玉，等.脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准（试行）[J].中国中西医结合杂志，2006，26（10）：948-949.

[7] 南登崑.康复医学[M].北京：人民卫生出版社，2011：267-268.

[8] 陈瑞全，吴建贤，沈显山.中文版Fugl-Meyer运动功能评定量表的最小临床意义变化值的研究[J].安徽医科大学学报，2015，50（4）：519-521.

[9] 朱明跃，徐俊峰，杨丽华.脑卒中偏瘫后肩痛发病机制分析和治疗进展[J].中国疼痛医学杂志，2014，20（10）：745-747，751.

[10] Roosink M，Buitenweg JR，Renzenbrink GJ，et al. Altered cortical somatosensory processing in chronic stroke：A relationship with post-stroke shoulder pain [J]. Neuro Rehabilitation，2011，28（4）：331-344.

[11] 薛慧，王宝军，刘国荣，等.高频及低频重复经颅磁刺激对急性期脑梗死患者运动功能恢复的临床研究[J].中国康复医学杂志，2013，28（11）：1030-1034.

[12] Tamura Y，Okabe S，Ohnishi T，et al. Effects of 1 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation on acute pain induced by capsaicin [J]. Pain，2004，107（1/2）：107-115.

[13] Dall'Agnol L，Medeiros LF，Torres IL，et al. Repetitive transcranial agnetic stimulation increases the corticos？鄄pinal inhibition and the brain-derived neurotrophic factor in chronic myofascial pain syndrome：an explanatory double-blinded，randomized，sham-controlled trial [J]. J Pain，2014，15（8）：845-855.

[14] Luo J，Zheng H，Zhang L，et al. High-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation（rTMS）Improves Functional Recovery by Enhancing Neurogenesis and Activating BDNF/TrkB Signaling in Ischemic Rats [J]. Int J Mol Sci，2017，18（2）：E455.

[15] Hirayama A，Saitoh Y，Kishima H，et al. Reduction of intractable deafferentation pain by navigation-guided repetitive transcranial magnetic stimulation of the primary motor cortex [J]. Pain，2006，122（1/2）：22-27.

[16] Summers J，Johnson S，Pridmore S，et al. Changes to cold detection and pain thresholds following low and high frequency transcranial magnetic stimulation of the motor cortex [J]. Neurosci Lett，2004，368（2）：197-200.

[17] Lefaucheur JP，Drouot X，Keravel Y，et al. Pain relief induced by repetitive transcranial magnetic stimulation of precentral cortex [J]. Neuroreport，2001，12（13）：2963-2965.

[18] 冯新红.经颅重复磁刺激的临床应用研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志，2010，37（6）：535-538.

[19] 徐雪松.早期康复联合针刺拮抗肌对痉挛性偏瘫患者肌张力的影响[J].世界中医药，2016，11（1）：140-142.

[20] 趙英兵，徐甜颖，张岩，等.综合性康复治疗对神经内科偏瘫患者的效果观察[J].中国现代医生，2017，55（4）：85-87，90.

[21] 王瑞红，何亚楠，黄涛.针刺联合艾灸治疗缺血性中风后肩手综合征临床研究[J].中医学报，2017，32（7）：1329-1332.

[22] 薄智云.腹针疗法[M].北京：中国中医药出版社，2012：9.

[23] 王玉舫.腹针加超短波电疗结合中药治疗慢性盆腔炎的临床护理效果观察[J].中国现代医生，2017，55（21）：136-138.

[24] 王樟连，陈利芳，朱维明.腹针经皮电刺激对颈肩腰腿痛患者即时镇痛效应的观察[J].中国针灸，2007，27（9）：657-659.

[25] 钟治平，吴珊珊，陈志光，等.腹针“补肾填髓”法静息状态脑功能成像研究[J].中国针灸，2011，31（2）：139-143.

[26] 林郁芬，李铮，富晶晶，等.针刺结合康复训练治疗脑卒中后肩痛的系统评价[J].护士进修杂志，2015，30（11）：1004-1009.

（收稿日期：2018-01-02 本文编辑：张瑜杰）