调强放射治疗肺癌的疗效分析

邓波红，钟 妮，刘化科（郴州市第一人民医院放疗中心，湖南423000）

肺癌是原发性支气管肺癌的简称，即原发于支气管黏膜和肺泡上皮的恶性肿瘤。近年来，我国的肺癌发病率呈现逐年上升趋势，城市地区尤为突出。目前，应用三维适形放射治疗（3DCRT）肺癌的报道较多[1-2]，其临床表现多数已属于中晚期，然而，治疗后极易出现放射性肺损伤，以及局部复发和远处转移，其疗效仍然不甚理想。随着科学技术的进步，调强放射治疗（IMRT）技术已成为国内外进行放射治疗恶性肿瘤的研究热点[3-8]。本文对IMRT与3DCRT在全程肺癌治疗中、治疗后进行综合对比，旨在分析IMRT的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 收集郴州市第一人民医院2014年3月至2015年8月治疗的放射治疗肺癌患者136例，男84例，女52例；年龄27～81岁，中位年龄55岁。其中Ⅰ期17例，Ⅱ期27例，Ⅲ期49例，Ⅳ期43例。根据不同的放射治疗及患者自愿的原则分为对照常规3DCRT组（3DCRT组）和研究 IMRT组（IMRT组），各 68例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.1.2 纳入标准 （1）需经支气管镜或经皮穿刺活检病理证实，按2002年国际抗癌联盟分期；（2）均为首次根治性放疗，以往未经其他任何治疗，如手术、化疗等；（3）Karnofsky（KS）评分大于或等于 60 分；（4）无严重心血管、肝、肾等实质脏器功能障碍；（5）外周血红蛋白（Hb）≥60 g/L，白细胞计数（WBC）≥3.5×109L-1，血小板计数（Plt）≥60×109L-1；（6）自愿接受放射治疗的患者；（7）治疗前检查包括全面体格检查、肺部CT或磁共振成像（MRI）、病理活检、血常规、肝肾功能、胸部X线、B超、心电图，并根据具体情况加骨扫描或正电子发射断层扫描（PET）等其他检查。

1.2 方法

1.2.1 设备及放射治疗方法 设备为医科达（Elekta Oncentra）、瓦里安（Varian-IX）、CT定位机（Philips大孔径CT-SIM）和模拟定位机（TOSHIBA X-ray）。所有患者采用标准舒适体位，双手上举抱肘或握固定架手柄仰卧于专用体架内，采用低温热塑体膜固定，同时在患者体表和固定器上进行标记，利用4DCT进行扫描，扫描范围需要足够大，不仅包括治疗靶区，还包括所有共面和非共面射野入射线和出射线经过的区域（由于危及器官的受照均在计算中）。影像资料均传送至治疗计划系统（Eclipse或Oncentra），医师结合放疗前CT或MRI或PET检查资料，利用影像融合技术资讯系统（MOSAIQ），更精确、快速地在影像图像上进行靶区和危及器官勾画，给出照射的靶区剂量，采用常规分割放射治疗，每次 200 cGy，共 30 次，1 次/天，5 次/周。肺部及颈部各靶体积分别达到处方剂量要求，使肺部计划靶区体积（PGTV）的总剂量为6 000 cGy，颈部淋巴结转移灶局部均为6 000 cGy，颈部无淋巴结转移灶为预防剂量5 000～5 600 cGy，食管和脊髓均为 Dmax＜4 500 cGy，心脏 Dmean＜3 000 cGy，肺 PTV 的 V5＜65%，物理师计划好后由医师确认后进行复位，治疗前行（XVI、EPID）摄片校验，采用多个共面或非共面照射野，尽可能减少正常组织器官受照剂量和体积，照射野应完整地包括靶体积，使之受照剂量最大限度地符合处方剂量要求，照射野空间分布要均匀，一般采用奇数野5～7野同时照射同一靶体积。校验好后才方可进行正式治疗。由于每次摆位、器官运动和体型变化、设备等多因素易导致误差，为了保证治疗的精确性，患者在整个治疗过程中需每3～5次后再进行摄片校验，3DCRT和IMRT技术均采用6MV-X线外照射，照射野为肺部照射靶区，纵隔转移灶加颈锁骨上淋巴引流区，尽量避开脊髓、心脏、食道、正常肺组织。在照射至3 600 cGy后再行4DCT扫描，根据患者的情况修改后程计划，使照射靶区达总剂量（6 000 cGy）。

1.2.2 观察指标 （1）肿瘤客观疗效：按照世界卫生组织（1998年）实体瘤客观疗效评定标准，对肺部原发病灶、临床症状和纵隔转移淋巴结进行近期（半年内）评价，分无明显变化、病变进展、部分缓解和完全缓解为4个指标（无明显变化：患者治疗前可见的病灶及临床症状均无变化；病变进展：患者治疗前可见的病灶增大及纵隔转移淋巴结增大增多，临床症状加重；部分缓解：患者治疗前可见的原发病灶减少一半，临床症状部分消失；完全缓解：患者治疗前可见的原发病灶及临床症状均消失），统计两组患者这4个指标放疗后的例数及概率并计算治疗总有效率，总有效率为部分缓解率+完全缓解率。（2）放疗完成情况：按计划（6周）完成放疗的病例数（当 Hb＜60 g/L，WBC≤3.0×109L-1，Plt≤50×109L-1；或一项临床表现大于或等于Ⅳ度，或KS评分小于60分时须中止放疗）。（3）放射性反应：不良反应采用全美放射肿瘤治疗协作组（RTOG）制定的分级标准，主要观察胸闷、发热、胸痛、气急、痰血等情况，均按照不同程度标准记录，主要放射性不良反应为放射性肺损伤（急性放射性肺炎和后期放射性肺纤维）、放射性食管损伤、放射性脊髓损伤、放射性心脏损伤等不同程度的并发症。

1.2.3 随访及生存状况 治疗期间每周复查1次血常规，3周复查1次肝肾功能，治疗结束复查胸部CT或MRI。治疗后第1年每3个月复查1次，治疗后第2年每6个月复查1次，往后每年复查1次（包括血常规、肝肾功能及胸部CT）。对两组患者进行随访，统计两组患者放疗1年内、1年半内（包括1年内）和2年内（包括1年半内）的生存率。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者疗效比较 3DCRT组和IMRT组的总有效率分别为 76.47%（52/68）和 86.76%（59/68），两组比较，差异有统计学意义（χ2=7.857，P=0.049），见表 2。

表2 两组患者疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者放射性不良反应发生情况比较 所有患者均能耐受整个治疗，但均有不同程度的并发症，主要临床表现为放射性不良反应，3DCRT组和IMRT组的总放射性不良反应发生率分别为27.94%（19/68）和16.18%（11/68），两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.923，P=0.027）。见表 3。

表3 两组患者放射性不良反应发生情况比较[n（%）]

2.3 两组患者生存状况比较 截至2017年8月31日共随访134例，占98.53%。失访2例分别为Ⅱ期和Ⅲ期肺癌患者。3DCRT组和IMRT组的总生存率分别为67.65%（46/68）和 77.94%（53/68），两组比较，差异有统计学意义（χ2=7.959，P=0.047）。见表 4。

表4 两组患者生存状况比较[n（%）]

3 讨 论

随着计算机硬件和软件的发展，以及放射治疗和影像技术的广泛应用，3DCRT和IMRT成为发展最快的放疗技术[9-11]。IMRT是3DCRT基础上的一项新兴肿瘤放射治疗技术[12-14]，在整个放射治疗过程中包括CT定位、计划设计和严格的质量控制下进行精确治疗的实施，需照射剂量集中在肿瘤靶区，有效减少周围正常组织受照剂量，通过提高靶区剂量达到提高肿瘤的局控率，并减少正常组织损伤和降低放射并发症发生率，以提高患者生存质量。因为所有采用多野照射的放射治疗计划设计都是适形的过程，如盲目开展的适形治疗将可能产生严重并发症或靶区欠剂量而导致治疗失败[15]。所以，采用不同的放射治疗技术，其剂量分布的适形程度大有不同。本研究将IMRT治疗肺癌与常规3DCRT进行比较，旨在分析IMRT的疗效。

本研究结果显示，IMRT组无明显变化、病变进展、部分缓解和完全缓解的4个指标均高于3DCRT组，尤其总有效率（86.76%）明显高于3DCRT组（76.47%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。IMRT组放射性肺损伤的急性放射性肺炎、后期放射性肺纤维和食管炎发生率（分别为5.88%、10.29%、0.00%）及总放射性不良反应发生率（16.18%）均低于3DCRT组（分别为10.29%、13.24%、4.41%、27.94%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。IMRT组2年总生存率（77.94%）明显高于3DCRT组（67.65%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

常规3DCRT技术的不足：（1）靶区确定。3DCRT的PTV一般在CTV横断面外扩10 mm，上下外扩10～15 mm，范围相对较宽。（2）适形度。通过使用一系列不同权重、不同射野形状和大小、从不同方向向靶区进行分散照射的多个射线束共同完成，但照射体积内的剂量强度分布还不能按临床要求进行调节。（3）剂量分布。三维适形治疗使用挡块或多叶准直器（MLC）定义固定不变的射野边界，常常使用调制器（如楔形板或组织补偿器等）改善靶区的剂量均匀性，较难达到较复杂的不均匀剂量分布目标。（4）治疗技术方法。多野静态照射。（5）放射治疗计划。三维适形放疗正向计划。先设置射野再计算剂量，后评估计划是否满足要求。

IMRT技术的优势：（1）靶区确定。PTV一般在ITV横断面外扩6 mm，上下外扩6 mm。（2）适形度。根据病变及周围重要器官和组织的三维解剖特点，预订靶区剂量分布及危险器官的限量，使用各种计算机优化技术，计算出射野方向上所需要的不均匀剂量强度分布及相应的射野参数，以达到“剂量适形”的要求，照射体积内的剂量强度分布能够按临床要求进行调节。（3）剂量分布。IMRT扩展了强度调制的复杂性，进一步通过调制每个射野内的通量强度来改善剂量分布，以达到不均匀剂量分布目标（如产生中央凹陷的剂量分布）。（4）治疗技术方法。多野动态照射，更有利于降低治疗中的误差。（5）放射治疗计划。三维适形放疗逆向计划，先定义治疗的目标，再设置射野并对其进行优化，建立与靶区体积的几何形状一致的高剂量分布体积，并且有效地减少照射靶区周围正常组织的剂量。

综上所述，IMRT治疗肺癌相对于3DCRT能更好地使照射剂量集中在肿瘤靶区，有效减少周围正常组织受照剂量，降低正常组织损伤和放射并发症的发生率，其疗效得到了进一步提高，提高患者的生存质量。本研究的不足为随访时间相对较短，还需进一步的追踪深入研究。

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