某院注射用质子泵抑制剂应用情况调查分析

2018-06-20王天笑鹤壁市人民医院河南458030

现代医药卫生 2018年11期

王妍，王天笑（鹤壁市人民医院，河南458030）

质子泵抑制剂（PPIs）又称H+-K+-ATP酶抑制剂，属于弱酸性的苯并咪唑类化合物，通过特异性阻断H+-K+-ATP酶直接、有效地抑制胃酸分泌。药物与酶的结合是不可逆的，所以，PPIs对胃酸分泌的抑制作用强而持久，是目前最广泛使用来抑制胃酸分泌的药物，用于治疗消化性溃疡、反流性食管炎和幽门螺杆菌感染、上消化道出血与Zollinger-Ellison综合征[1]。但是近年来，PPIs的应用人口不断扩大，潜在的风险和不合理的应用等逐渐增多，如引起对骨骼、泌尿系统的影响，引起视觉障碍、相关性腹泻及癌症的发生等[2]。本研究检索目前有关PPIs临床应用及合理性评价的循证依据，制定本院注射用PPIs注射应用标准，并在2017年3月对本院住院治疗的1 001例患者有注射用PPIs的医嘱进行点评分析，评价用药的合理性，对今后临床上合理用药提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源使用医院信息管理系统调取本院2017年3月所有使用过注射用PPIs的住院患者信息，包括患者病历号、姓名、科室。共调取1 001份病历，对这些病历进行逐一点评。

1.2 方法

1.2.1 点评标准[3]以“PPIs”“合理用药”“评价标准”“应激性溃疡”“指南”“临床应用”等关键词，在中国期刊全文数据库（CNKI）中检索有关PPIs临床应用及合理性评价的循证依据，进行阅读的评价和根据相关药品说明书，制定出以下PPIs应用评价标准。

1.2.2 适应证注射用PPIs的适应证分为治疗用药和预防用药两部分。治疗用药[4]：（1）十二指肠溃疡和胃溃疡；（2）反流性食管炎；（3）非静脉曲张性上消化道出血；（4）急性胰腺炎；（5）应激状态时引起的急性胃黏膜损伤，非甾体抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；（6）胃食管反流性慢性咳嗽；（7）联合用药应用于根除幽门螺旋杆菌。预防用药[5]：主要指预防下列情况引起的应激性溃疡。（1）高龄（≥65岁）；（2）严重的创伤（包括颅脑外伤、胸腹部复杂困难大手术、烧伤等）；（3）并发多器官功能障碍综合征（MODS）、机械通气时间大于3 d；（4）严重全身感染；（5）休克或持续低血压；（6）重度黄疸；（7）脑梗死，并发凝血机制障碍（国际化标准比值、凝血因子Ⅱ时间）；（8）脏器移植术后；（9）手术时间大于 4 h；（10）糖皮质激素用量大于 250 mg/d；（11）急性肾衰竭；（12）1 年内有溃疡病史；（13）长期应用免疫抑制药与胃肠道外营养；（14）化疗患者；（15）预防非甾体抗炎药及抗血小板治疗相关性胃肠黏膜损伤[3]。

1.2.3 用法用量及溶媒选择 PPIs在治疗性应用时：一般为每次20～60 mg，每天1次或2次，疗程4～8周；对于上消化道出血及急性胰腺炎时，适当增加计量。PPIs用于预防应激性溃疡时：每次30～60 mg，每天1次，对于重症监护病房（ICU）的一些严重创伤的高危人群，可根据患者的情况，适当增加用药频次[6-7]。

1.2.4 给药时机 PPIs在用于预防应激性溃疡时，对于危重症患者、高危人群的预防应在疾病发生后立即静脉注射，或手术后1 d内给药，因应激性溃疡多发生于原发疾病的1～5 d内[8]，如果过晚给药起不到预防效果，可能因过晚给药而使患者应用PPIs用药目的从预防转为治疗，加重治疗成本。

2 结果

2.1 总体情况 2017年3月份本院住院患者使用注射用PPIs医嘱1 001份，对这1 001份医嘱进行点评分析。内科病区和外科病区点评结果见表1～2。处方分布见表 3，不合理处方共 286份，不合理率为28.57%。

2.2 注射用PPIs不合理用药类型分布本院住院患者注射用PPIs不合理用药类型主要表现在无适应证用药，占总不合理用药的76.22%。其他不合理用药包括：溶媒不适宜（4.55%）、重复用药（11.54%）、联合用药不适宜（7.69%）。见表 4。

表1 内科病区注射用PPIs应用不合理处方分布

表2 外科病区注射用PPIs不合理应用处方分布

表3 本院住院患者应用注射用PPIs处方分布

表4 本院住院患者注射用PPIs不合理用药类型分布（n=286）

3 讨论

3.1 处方分布本院2017年3月住院患者中，泮托拉唑钠的使用量最多[9]，其原因可能是：（1）价格合适；（2）虽经细胞色素P450（CYP450）酶系代谢，但与其亲和力相对较弱，对肝药酶不产生诱导或抑制，不影响其他药物在肝脏内的代谢，肝肾功能不全患者也无须调整剂量等优势有关。艾司奥美拉唑使用量最少，可能与其价格较高，药效强烈有关，一般在其他PPIs制剂疗效不好时才推荐使用。

3.2 科室分布由表1可知，内科病区中注射用PPIs使用量占前5名的科室分别为消化内科、心内一科、呼吸内科、心内三科、心内二科。PPIs作为消化系统疾病的治疗药物，消化内科使用量排第1位，符合常理。不合理处方比例前5名的科室为耳鼻喉科、肾内科、急诊科、中医科、心内三科。其中耳鼻喉科、急诊科、中医科主要不合理问题集中在无应激性溃疡预防用药中，肾内科不合理问题除无高危因素预防用药外，多为溶媒选择不适宜。心内三科因科室特点，多为服用双抗患者预防使用，虽有预防使用指征，但心内三科服用氯吡格雷的同时，也采用了兰索拉唑。目前，PPIs和氯吡格雷的相互作用存在争议[10]，且有研究指出，兰索拉唑能对氯吡格雷的抗血小板作用产生很大影响[11]。所以，在选择PPIs时，最好选择指南推荐的泮托拉唑[6]。

外科病区中虽然大多数医生能够掌握用药时机，并在术后及时停药，但是这些患者并非重大手术、无应激性溃疡预防指征使用PPIs[12]。

3.3 注射用PPIs不合理用药类型分布本院注射用PPIs用药的不合理率为28.57%。主要表现在无适应证用药，占总不合理用药的76.22%。其他不合理用药包括溶媒不适宜（4.55%）、重复用药（11.54%）、联合用药不适宜（7.69%）。所以，对于药物不合理分布，采取相关的措施，在本院病区药房制定药物干预的过程：PPIs发现药物的剂量和临床药师的异常反馈，临床药师使用异常情况的简单分析，如药物进行药物干预的实施部门主管使用不合理的存在。临床药师对PPIs药动态监测、综合分析、报告的完成，研究结果将移交给主管部门，然后报告分析相关临床科室，其次是临床药师的随访[13]。

对不合理用药问题，医生应组织学习，认真阅读说明书，并严格把握PPIs适应证。为使PPIs可安全、有效、经济、合理地应用于临床医院。在临床治疗中应做到以下几点：（1）临床诊断和适应证不符，在使用时应告知患者，临床医生应充分利用检查诊断的有力手段，杜绝盲目用药；（2）药师应加强党的检查，除了把握PPIs的特点作用外，也应该对治疗指南及相关信息的使用进行详细的了解，以便及时发现问题与临床医生沟通，为临床医生提供最佳给药方案；（3）医院临床用药监督小组应在使用PPIs组织所有相关人员对处方（医嘱）进行点评；（4）医学部、质量控制办公室、药学部应制定合理利用PPIs的相关制度或指导，形成相应的监管体系动态监测使用PPIs，对于发现的不合理现象，应分析不合理原因，并针对当事医师进行干预，必要时医院进行适当的行政干预，以保证临床用药的合理性[14-15]。

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