三联手术结合早期康复训练治疗习惯性髌骨脱位的效果观察

金艳南，彭高峰，徐向峰（漯河医学高等专科学校第二附属医院骨六科，河南漯河462300）

习惯性髌骨脱位多见于青少年，因其膝关节局部结构发育不良或肌肉力量不平衡导致屈膝过程髌骨向外脱位，膝关节伸展后可以自行复位，该疾病临床少见[1]。一般认为，习惯性髌骨脱位应该采用多种手术方式联合方案彻底解决髌骨脱位，其中外侧支持带松解术+内侧髌骨股骨韧带重建术+胫骨结节截骨内移固定术组成的三联手术是公认有效且稳定的治疗方案[2⁃4]。本课题组为达到最佳的术后关节功能、肌肉力量、髌骨稳定等目标，选择了27例（28膝）习惯性髌骨脱位患者作为研究对象，在常规三联手术后早期开展系统康复训练，现将研究结果报道如下。

表2 手术前后膝关节功能Lysholm评分比较（±s，分）

表2 手术前后膝关节功能Lysholm评分比较（±s，分）

不稳11.4±3.8 22.3±2.9 12.066 0 0.000 0时间术前术后t P有否跛行2.6±0.7 4.5±0.5 11.687 4 0.000 0爬楼梯4.7±0.8 8.1±0.9 14.940 8 0.000 0关节绞锁8.8±1.4 14.2±2.1 11.321 5 0.000 0疼痛15.4±3.4 22.6±2.2 9.407 8 0.000 0是否支撑3.3±0.4 4.4±0.7 7.219 6 0.000 0肿胀6.5±1.6 7.9±1.5 3.377 8 0.001 4下蹲2.8±0.6 4.4±0.5 10.840 1 0.000 0总分55.4±10.4 88.6±9.9 12.235 0 0.000 0

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年7月至2016年2月本院骨科诊治的27例（28膝）习惯性髌骨脱位患者。其中男 12例（12膝），女 15例（16膝）；年龄 15～26岁，平均（18.6±3.2）岁。所有患者均有典型膝关节脱位临床表现，如膝关节肿胀、行走疼痛、髌骨压痛、髌骨研磨试验阳性、髌骨恐惧试验阳性等；脱位次数在3次及以上；经X线片、CT或磁共振成像（MRI）检查排除其他影响膝关节功能的疾病；无膝关节既往手术史；全部患者均随访9个月以上。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 手术方法 采用腰麻联合硬脊膜外麻醉，28膝手术均由同一主刀医师完成。手术方案均采用经典习惯性髌骨脱位三联手术治疗方案（外侧支持带松解术+内侧髌骨股骨韧带重建术+胫骨结节截骨内移固定术）。依据病例具体情况于术前设计好手术切口：通常取髌骨内侧切口及股骨内上髁切口的双切口，依次完成髌骨外侧支持带松解术、内侧髌骨股骨韧带重建术和胫骨结节截骨内移固定术。术毕缝合伤口防治引流管，无菌敷料包扎。

1.2.1.2 康复方法 早期开始系统康复训练计划，一般分为4个阶段。第1阶段（术后1周内）：将患肢伸膝位固定，进行股四头肌等长收缩训练、直腿抬高、腘绳肌等长收缩训练、膝关节被动伸展和主动屈曲训练；第2阶段（术后2～4周）：双拐或单拐不负重进行行走，并在医师或家人督促下重复第1阶段训练项目；第3阶段（术后5周至3个月）：此阶段患者均已进入本院骨与关节康复运动科，开始负重及本体感觉训练，提高患者膝关节控制能力及稳定性，逐步改善步态；第4阶段（术后4～6个月）：此阶段采用日常活动专项锻炼，如全蹲、跪坐训练、骑自行车蹬踏练习、慢跑、后退走、膝环绕练习跳、蹦床等，强化膝关节稳定度、活动度、肌力，逐渐恢复患者关节运动水平和各项日常生活活动能力。

1.2.2 观察指标 术后出院患者每4周回院随访1次，随访内容主要包括患者临床表现、膝关节影像学检查和膝关节功能Lysholm评分问卷调查。对28膝关节的下列指标进行手术前后对比：（1）髌骨相关参数，测量并记录髌骨Q角、髌股适合角、髌骨倾斜角和胫骨结节⁃滑车间距等；（2）膝关节活动度，测量并记录膝关节屈伸活动时最大活动度数；（3）膝关节功能评分，采用改良的膝关节功能Lysholm评分问卷调查表进行调查和记录，Lysholm评分表包括不稳、是否跛行、爬楼梯、关节绞锁、疼痛、是否需支撑物负重、肿胀和下蹲8个项目，评分越高提示膝关节功能越好[5]。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术前后髌骨相关参数比较 术后9个月随访时，患者日常运动恢复正常，均无髌骨脱位再发现象，影像学检测髌骨Q角、髌股适合角、髌骨倾斜角和胫骨结节⁃滑车间距等参数均较术前明显减小，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表 1。

表1 手术前后髌骨相关参数比较（±s，n=28）

表1 手术前后髌骨相关参数比较（±s，n=28）

t P参数髌骨Q角（°）髌股适合角（°）髌骨倾斜角（°）胫骨结节-滑车间距（mm）术前19.68±4.65 21.04±2.73 24.25±6.54 24.08±1.57术后9个月14.72±1.51 5.73±1.96 15.39±2.85 13.26±1.62 5.368 3 24.105 0 6.571 70 25.379 2 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.2 手术前后膝关节活动度比较 术后9个月随访时，患者平均膝关节活动度为（119.36±5.68）°，相较于术前的（105.52±5.73）°明显提高，差异有统计学意义（t=9.077 0，P=0.000 0）。

2.3 手术前后膝关节功能Lysholm评分比较 术后9个月随访时，改良Lysholm膝关节功能各项目评分和总分均较术前明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

3 讨 论

习惯性髌骨脱位多为先天性膝发育缺陷引起的继发病损，外伤是诱因[6]。由于韧带松弛、膝外翻、胫股关节旋转变位而使伸膝装置力线改变，骨外侧肌、髂胫束和髌骨外侧支持带挛缩与止点改变致使髌骨内外侧受力不平衡，这是诱发脱位的重要原因，股内侧肌松弛和肌力减弱为继发性改变[7⁃8]。习惯性髌骨脱位通常都需要手术治疗，最基本的手术是外侧支持带松解术和髌骨股骨韧带重建术[9]，然而，软组织手术往往不能够彻底解决膝关节的稳定，因此，上述基本的软组织手术联合骨性手术（胫骨结节截骨内移固定术）组成的三联手术是骨骺发育成熟患者有效且稳定的手术方式[10]。三联手术作为一种软组织手术联合骨性手术方案，术后膝关节如果缺乏科学、合理的康复训练，则可能出现以下多种近远期影响：（1）膝关节术后往往缺乏肌力训练，致使肌力下降甚至大腿肌肉萎缩而影响手术后膝关节功能的恢复；（2）术后膝关节韧带及膝关节附属软组织可能因手术创伤出现粘连与挛缩，显著影响膝关节活动度的提高，并出现一系列症状困扰；（3）术后软组织肿胀压迫神经和血管，影响膝关节骨、软组织营养供应和神经支配的恢复[11⁃12]。因此，本院在习惯性髌骨脱位三联手术治疗后早期联合系统的康复训练，以期能够使患者膝关节在术后获得最佳的功能恢复。术后9个月随访结果显示：（1）影像学检测髌骨Q角、髌股适合角、髌骨倾斜角和胫骨结节⁃滑车间距等参数均较术前明显减小，提示三联手术结合早期康复训练可以使习惯性髌骨脱位患者解剖结构或发病基础得到很好修复；（2）术后膝关节活动度较术前明显提高，且无髌骨脱位的再发，提示三联手术结合早期康复训练可以明显提高习惯性髌骨脱位的临床治疗效果；（3）术后Lysholm膝关节功能评分较术前明显提高，提示三联手术结合早期康复训练可以明显提高膝关节功能和患者日常活动能力。

综上所述，三联手术可明显改善髌骨相关参数，恢复膝关节正常解剖结构，同时结合早期康复训练可显著提高膝关节活动度、膝关节功能评分和患者日常活动能力，值得临床进一步总结和推广。

[1]喻长纯，杨明路，王园园.习惯性髌骨外脱位的分型改良手术治疗[J].中国中医骨伤科杂志，2014，22（11）：20-23.

[2]罗远明，徐跃根，卢厚微，等.关节镜辅助下三联手术治疗复发性髌骨脱位[J].临床骨科杂志，2014，17（3）：305-309.

[3]赵建宁，陈烁.髌骨脱位的规范化治疗方案[J].中国骨伤，2015，28（7）：585-589.

[4]余振阳，蔡谞，谷旺.关节镜辅助下解剖重建内侧髌股韧带治疗习惯性髌骨脱位[J].中国骨伤，2017，30（4）：295-299.

[5]辛雷，苏佳灿.膝关节功能评分：现状与展望[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（39）：7367-7370.

[6]REDDY RK，KONDREDDI V.Treatment of habitual dislocation of patella in an adult arthritic knee[J].Indian J Orthop，2013，47（6）：630-633.

[7]BATRA S，ARORA S.Habitual dislocation of patella：a review[J].J Clin Orthop Trauma，2014，5（4）：245-251.

[8]何刚，田丽燕，蔡新忠.半腱肌重建内侧支持带治疗习惯性髌骨脱位 36 例[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（4）：358-359.

[9]谢兴文，吕立桃，王春亮，等.复发性髌骨脱位的病因及诊治进展[J].中医正骨，2016，28（8）：66-69.

[10]包理忠，时志斌，郑胜平，等.关节镜下新改良“三联术”治疗成人习惯性髌骨脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（4）：403-405.

[11]张建国.探讨关节镜手术与中西医康复疗法联合治疗髌骨脱位的效果[J].中国伤残医学，2017，25（1）：80-82.

[12]王加利，张燕，蔺伟，等.早期康复训练对髌骨外脱位微创术后膝关节功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2014，36（8）：639-640.