循证护理对老年骨质疏松性骨折护理效果的meta分析

2018-06-20尹素娟中南大学湘雅医院神经外科湖南长沙410008

现代医药卫生 2018年11期

张蕾，尹素娟（中南大学湘雅医院神经外科，湖南长沙410008）

骨质疏松症是以骨量减少、骨质量受损及骨强度降低导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，多见于老年人[1]。对老年性骨质疏松症患者而言，骨折是危害最大的病症，严重影响患者的生活质量。骨折多发生于股骨，亦见于椎骨、髋骨。因此，治疗老年性骨质疏松症的关键是恢复并维持正常骨组织含量，从而降低骨折发生率[2]。

循证护理（EBN）又称为实证护理，是受循证医学的影响而产生的护理观念，其核心是以经验为基础的传统护理向以科学为依据的有据可循的现代护理发展[3]。有研究表明，临床实践中采用循证方法探寻老年骨质疏松症及骨折的危险因素，并进行相关的EBN和健康教育，能最大限度地降低老年骨质疏松性骨折发生率，进而提高老年人的生活质量[4]。EBN在老年骨质疏松性骨折患者健康教育中的应用，摆脱了以往单纯以经验和直觉为基础的传统护理观念，避免了健康教育的盲目性，使健康教育更系统、更高效、更科学[5]。因此，EBN对老年骨质疏松性骨折患者的恢复具有重要意义，不仅可提高患者远期功能康复的效果和生活质量，且能有效预防深静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染、压疮及肢体功能障碍等各种并发症的发生。

对国内骨质疏松性骨折患者EBN的效果分析评价虽有研究[6]，但仅针对股骨骨折患者，研究范围具有一定的局限性。而近年来在老年骨质疏松性骨折患者中椎骨骨折越来越多发，髋骨骨折发生率也有增长趋势，所以，为进一步探讨EBN是否能对老年骨质疏松性骨折患者取得良好的护理效果，需要一个整体的探讨。因此，本研究进行了相关meta分析，旨在提供更全面的临床依据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 纳入标准（1）研究类型：选取对老年骨质疏松性骨折患者给予EBN护理效果进行了比较分析的随机对照试验（RCT），能获得原文并提取所需的数据准确。（2）研究对象：受试者需确诊为老年骨质疏松性骨折；（3）干预措施：治疗组采用EBN，对照组采用常规骨折护理；（4）结局指标：干预后主要研究指标包括护理满意率、骨折愈合率和出院时间。

1.1.2 排除标准（1）综述、非临床试验研究、个案报道或相同研究数据等；（2）无完整的可提取结果的测量指标。

1.2 方法

1.2.1 检索策略通过计算机检索中国知网（CNKI）、中文生物医学期刊文献数据库（CBM）、万方数据知识服务平台（简称万方）、维普资讯中文期刊服务平台（VIP）等数据库。检索主题词为“老年”“骨质疏松”“骨折”“循证护理或EBN”“随机”等。检索时限均从建库至2017年5月。

1.2.2 文献筛选先由2名研究人员对纳入的原始文献分别进行筛选，主要阅读文献题目、摘要，排除重复文献、综述、非临床试验研究等；然后通过阅读全文，筛选最终纳入meta分析的文献。若2名研究人员在筛选文献过程中出现差异，则由第3名研究人员根据纳入标准独立判断，若仍然未能达成统一意见则再进行讨论解决。

1.2.3 文献质量评价根据循证医学（Cochrane）协作网的风险偏倚评估工具，对RCT方法的质量进行独立评估，内容包括随机序列生成、分配隐藏、测量偏倚、随访偏倚、结果数据的完整性、报告偏倚和其他偏倚。

1.2.4 数据提取由2名研究人员按预先确定的方案进行数据提取，主要包含年龄、病例数、干预措施与骨折部位等数据，存在疑问时电话联系纳入文献的作者。

1.3 统计学处理根据Cochrane协作网的风险偏倚评估工具，应用Revman5.3软件对纳入文献进行质量评价。应用Cochrane协作网提供的STATA12.0统计软件进行meta分析。对纳入文献的数据进行异质性分析，若研究间无统计学异质性（I2≤50%，P≥0.10），选择固定效应模型进行meta分析；若存在统计学异质性（I2＞50%，P＜0.10）则分析异质性产生的原因，当异质性来源不能用临床异质性和方法学异质性解释时采用随机效应模型进行meta分析。计数资料采用优势比（OR）、风险比（RR）及其95%可信区间（95%CI）作为疗效分析统计量，计量资料采用加权均数差（WMD）及其95%CI作为疗效分析统计量。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果初步检索出相关文献39篇，张海红[6]进行meta分析纳入文献7篇。46篇文献中重复文献26篇；通过阅读题目和摘要，综述2篇；通过仔细阅读摘要，其他研究文献1篇；通过阅读全文发现相同研究数据文献2篇，观察指标不同而无法提取数据文献1篇；最终纳入14篇RCT。见图1。

图1 纳入文献流程图

2.2 纳入研究基本特征 14篇RCT涉及受试者1131例，年龄60岁以上。见表1。

2.3 纳入研究质量评价 14篇文献均因干预措施不同而存在明显的分配隐藏风险；2篇文献未表明采用随机分配[12，18]；14篇文献均未明确指出采用双盲法进行研究，均未出现病例缺失情况，均未说明测量、报告的偏倚情况。纳入研究质量评价情况见图2。

2.4 meta分析结果

2.4.1 骨折愈合度 14篇文献中比较了EBN与常规骨折护理对老年骨质疏松性骨折患者骨折愈合度影响的文献 11 篇[7，9-17，19]，共涉及受试者 915 例。各研究结果间无异质性（I2=0.0%、P=1.000），采用固定效应模型进行meta分析。两组患者骨折愈合度比较，差异无统计学意义（RR=1.08，95%CI：0.98～1.19，P=0.132）。见图 3。

表1 纳入研究基本特征

图2 纳入研究质量评价

图3 两组患者骨折愈合度meta分析

2.4.2 并发症 14篇文献中比较了EBN与常规骨折护理老年骨质疏松性骨折患者并发症发生情况的文献12 篇[7，9-12，14-20]，共涉及受试者 990 例。各研究结果间无异质性（I2=0.0%、P=0.951），采用固定效应模型进行meta分析。治疗组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（OR=0.21，95%CI：0.15～0.30，P=0.000）。见图4。

图4 两组患者并发症发生情况meta分析

2.4.3 护理满意度 14篇文献中比较了老年骨质疏松性骨折患者对EBN与常规骨折护理的护理满意度的文献 6 篇[10-11，13，18-20]，共涉及受试者 433 例。各研究结果间无异质性（I2=0.0%、P=0.944），采用固定效应模型进行meta分析。治疗组患者护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（OR=1.18，95%CI：1.01～1.38，P=0.000）。见图5。

2.4.4 住院时间 14篇文献中比较了EBN与常规骨折护理对老年骨质疏松性骨折患者住院时间影响的文献 7 篇[7，10-11，13，18-20]，共涉及受试者 489 例。各研究结果间存在异质性（I2=96.3%、P=0.000），采用随机效应模型进行meta分析。治疗组患者住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义[WMD=-7.94，95%CI：（-10.34）～（-5.54），P=0.000]。见图 6。

2.5 发表偏倚骨折愈合度、并发症发生情况、护理满意度漏斗图均基本对称，提示纳入文献发表偏倚不大。住院时间漏斗图略不对称，但Egger′s检验提示，P=0.106，说明不存在发表性偏倚。见图7、表2。

图5 两组患者护理满意度meta分析

图6 两组患者住院时间meta分析

图7 发表偏倚漏斗图

表2 住院时间Egger′s检验

3 讨论

本研究共纳入14篇EBN相较于常规骨折护理对老年骨质疏松性骨折的护理效果的文献，涉及受试者1 131例。对各项数据来源均采用发表偏倚分析，提示纳入文献的发表偏倚不大。通过STATA12.0统计软件进行数据分析，结果显示：（1）对骨折愈合度，EBN的护理效果与常规骨折护理并无显著差异，可能与老年人骨代谢降低而使总体骨折愈合率降低有关，从而导致两组患者骨折愈合度无显著差异。而仅对股骨骨折的研究结果显示，EBN组患者骨折愈合率高于常规护理组，可能与该研究纳入病例的数目偏少有关，且未对发表偏倚进行说明。（2）在并发症发生情况方面，EBN比常规骨折护理更能显著降低并发症发生率，可能是因为EBN以实证为基础，更具有针对性，从而可更明显地避免并发症的发生。（3）在护理满意度方面，EBN也更能获得患者较高的护理满意度，可能与EBN是将所获得的科研证据与临床专门知识和经验、患者需求相结合，即将科研证据转化为临床证据，并根据临床证据而制定出符合患者需求的护理计划有关。（4）EBN还能明显缩短老年骨质疏松性骨折患者的住院时间，可能是因为并发症发生率有所降低而避免了相应的对症处理时间，从而总住院时间明显缩短。总体而言，EBN能显著减少老年骨质疏松性骨折患者及家属的痛苦及疾病所带来的生活上的不便。

由于本研究仅检索了已发表的文献，可能存在漏检，且纳入文献数量有限，且存在部分异质性，此外，大多数研究在设计方面未清楚交代是否采用盲法和分配隐藏，这些将可能影响结果的可靠性。所以，尚有待于更多的临床试验结果进行验证。

综上所述，EBN虽不能提高老年骨质疏松性骨折患者的骨折愈合度，但可降低并发症发生率，提高护理满意度，缩短住院时间。

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