认知行为疗法对膀胱癌根治术后患者睡眠质量的影响

雷奕 黄英凡吴芸 陈振兰

膀胱癌是常见的恶性肿瘤，主要治疗方法是手术、放疗及化疗等，术后化疗患者常伴有负性情绪，睡眠亦受一定影响。认知行为疗法是一种治疗失眠症较有效的非药物治疗措施。研究报道，认知行为疗法可改善失眠症患者生理功能、心理健康和社会功能［1-2］。本研究观察认知行为疗法在膀胱癌根治术后患者焦虑及睡眠质量的临床应用效果，以期为膀胱癌的临床护理工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年7月至2017年10月于我院诊治的膀胱癌根治患者80例为研究对象，纳入标准：⑴年龄≥18岁；⑵首次接受膀胱癌根治术；⑶术后无严重感染等并发症；⑷意识清楚；⑸预计生存期＞6个月。排除标准：⑴存在言语及听力障碍、有精神疾病史；⑵有严重心、脑、肺等器官损害；⑶因故中途退出或不遵循试验要求者。将80例患者随机分为观察组及对照组，每组40例，其中男性59例，女性21例，平均年龄（63.69±9.51）岁。所有患者均知情同意并且签署知情同意书。两组患者性别、年龄、文化程度、手术方式、化疗方式等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 对照组进行常规护理，包括生命体征观察、雾化吸入、饮食护理、引流管护理、活动指导、用药指导和心理调适等措施。

1.2.2 观察组 干预前准备：实施干预前组建研究团队，制定干预流程并培训。具体内容：⑴由1名副主任护师和1名具备国家2级心理咨询师资格并从事临床护理工作10年以上的主管护师组成指导团队，由1名硕士研究生、2名从事泌尿临床护理工作至少5年的护士组成研究团队；⑵为保证干预措施质量和减少不同实施者间的差异，干预实施者指定1名经心理学专家培训的研究者统一完成，由2名临床护士进行日常监督、指导，保证患者依从性，1名研究者统一收集资料；⑶由专家顾问团队对干预实施者进行统一培训，培训内容包括膀胱癌患者术后睡眠认知行为疗法的具体操作流程、可能出现的问题和解决措施等。

观察组患者除接受与对照组相同的常规护理外，于术后第1天开始接受认知行为干预措施。本次共进行3次干预，每周1次，每次40～60 min。⑴确认阶段。于术后第1天进行第1次干预，主要内容为睡眠卫生教育和认知重建，基于睡眠个人信念和态度量表（beliefs and attitudes about sleep s cale，DBAS）调查、确定患者关于睡眠的错误观念，并纠正错误的睡眠认知。通过睡眠卫生教育及认知重建建立良好的睡眠习惯。⑵帮助和改变阶段。于术后第2～6天进行第2次干预。主要为刺激控制，规定白天休息时间（13：00～14：30卧床休息），并根据自身情况，鼓励日间下床活动，强化规律的睡眠-觉醒时间表。⑶巩固阶段。术后第7天直至出院进行干预。主要内容为指导患者进行渐进性肌肉放松训练，讲解训练的整体流程，指导做好训练前准备；嘱患者思想集中、排除杂念；指导患者跟随MP3中存储的自我放松教程（中华医学会音响出版社出版）行渐进性肌肉放松训练；由干预实施者指导患者放松，患者取仰卧位，足外展，双手置于身体两侧，放松顺序为前臂、头面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢，重点强调面部肌肉放松，每天练习2 次（16：00～17：00 和 20：30～21：30），每次 20 min，直至出院。训练时间以不影响患者治疗为宜。训练有效标准为面部无表情，各肌肉均处于松弛状态，肢体和颈部张力减低，呼吸变慢，脉搏减慢。同时评价患者是否纠正错误的睡眠认知、是否出现新的错误认识。

两组研究对象的干预时间均为3周（术后第1 d至第21 d）。于术后第1天和术后第21天由指定研究者发放焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）［3］和匹兹堡睡眠质量指数量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）［4］，如患者不能完成评估，由调查者或其照护人员协助完成，问卷当场回收，回收率和有效率均为100%。

1.3 评价指标

采用SAS［3］评估患者的焦虑状态，该量表包括20个条目，每项评分为1～4分，根据Zung氏标准，50分以上定义为焦虑状态。

采用PSQI［4］评定患者的睡眠质量。该量表由18个自评条目（参与评分）和5个他评条目构成（不参与评分），18个参与评价的自评条目分包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍等7个因子，每个因子按0～3分计分，总分0～21分，得分越高提示睡眠质量越差，总分＞7分提示患者存在睡眠障碍。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件分析数据，计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者SAS评分比较

干预前两组的SAS总分比较差异无统计学意义（t=0.740，P=0.462），干预后两组SAS总分差异有统计学意义（t=2.299，P=0.024）。但干预前后两组的SAS总分差值比较，差异无统计学意义（t=-1.329，P=0.188），见表1。

2.2 两组患者PSQI评分比较

干预前两组PSQI各维度评分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后观察组患者的PSQI总分显著低于对照组（t=6.20，P＜0.001）；干预前后两组 PSQI评分差值比较，差异有统计学意义（t=-3.51，P=0.01）。从各维度看，观察组患者睡眠质量、催眠药物两个维度评分显著低于对照组，差值比较有统计学意义（P＜0.05）。而干预前后两组睡眠时间、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍评分差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者干预前后SAS评分比较［（±s），分］

表1 两组患者干预前后SAS评分比较［（±s），分］

#差值＝干预前评分-干预后评分

组别 n观察组 40对照组 40 t干预前 干预后 差值#56.18±7.56 54.13±5.79 2.05±4.95 54.95±7.24 51.38±4.29 3.58±5.30 0.740 2.299 -1.329 P 0.462 0.024 0.188

3 讨论

3.1 膀胱癌根治术后患者存在焦虑情绪，睡眠质量较差

膀胱癌根治术后患者由于疾病与手术带来的创痛，易沮丧、失落、急躁，进而产生紧张、焦虑心理［5］，以及失眠、睡眠相退后、睡眠觉醒节律紊乱等，影响患者生活质量。研究显示，30%～50%的癌症患者存在失眠现象［6-8］。Breitstein等［6］报道，住院患者常出现睡眠剥夺情况，可直接造成患者认知扭曲。本研究调查80例膀胱癌术后患者，结果发现，观察组与对照组患者干预前SAS总分均大于50分，PSQI总分亦均达到7分以上，提示两组患者均存在轻中度焦虑及睡眠障碍，因此如何积极干预，以减轻患者焦虑情绪，提高睡眠质量，是亟需解决的问题。

表2 两组患者干预前后PSQI评分比较［（±s），分］

表2 两组患者干预前后PSQI评分比较［（±s），分］

#差值＝干预前评分-干预后评分

项目 对照组（n=40） 观察组（n=40） t P睡眠质量干预前 1.35±0.77 1.20±0.51 1.02 0.30干预后 1.33±0.73 0.95±0.60 2.51 0.01差值 # 0.03±0.53 0.25±0.43 -2.60 0.04睡眠时间干预前 0.98±0.66 0.80±0.68 -1.16 0.24干预后 0.70±0.56 0.43±0.54 2.20 0.03差值 # 0.28±0.59 0.37±0.58 -0.75 0.45入睡时间干预前 1.20±0.68 1.05±0.55 1.07 0.28干预后 1.10±0.59 0.75±0.58 2.65 0.01差值 # 0.10±0.59 0.30±0.68 -1.39 0.16睡眠效率干预前干预后差值#1.00±0.64 0.90±0.50 0.10±0.44 0.80±0.60 0.85±0.58-0.50±0.45 1.43 0.41 1.51 0.16 0.68 0.14睡眠障碍干预前 1.05±0.59 1.00±0.64 0.36 0.71干预后 0.95±0.55 0.68±0.47 2.38 0.01差值 # 0.10±0.63 0.32±0.69 -1.51 0.13催眠药物干预前 0.28±0.41 0.30±0.46 0.24 0.80干预后 0.25±0.43 0.08±0.26 2.15 0.03差值# 0.03±0.15 0.23±0.42 -2.80 ＜0.01日间功能障碍干预前 0.90±0.63 0.88±0.56 0.18 0.85干预后 0.93±0.41 0.70±0.46 2.28 0.02差值 # -0.30±0.76 0.18±0.78 -1.15 0.25总分干预前 8.25±1.94 7.53±1.60 1.78 0.07干预后 7.53±1.67 5.50±1.30 6.20 ＜0.01差值#0.73±1.55 2.03±1.74 -3.51 0.01

3.2 认知行为疗法可改善膀胱癌根治术后患者睡眠质量

认知行为疗法常用的策略包括心理教育、认知改造、松弛锻炼等，其核心是强调认知过程中情绪和行为的重要作用，通过帮助改变不合理的认知成分，调整患者错误、歪曲的思维、信念，摆脱消极观念，接受新的、正确的思想，以消除不适应行为和不良情绪反应。行为疗法则认为，行为是通过学习得来，常用方法包括松弛训练（渐进性肌肉放松训练、松弛想象训练等）、示范法、行为阻断法等。卢小丽等［9］观察认知行为疗法对改善肝移植术后患者在重症监护病房期间焦虑情绪及睡眠质量具有良好的效果。李红等［10］系统评价认知行为疗法对维持性血液透析患者抑郁、焦虑和生活质量的影响，认为认知行为疗法干预≥2个月后对改善患者抑郁、焦虑和提高生活质量具有较好的效果。本研究实施的认知行为疗法首先通过调查改变患者对睡眠概念的错误认知，纠正错误睡眠观念，帮助患者树立正确睡眠观念及良好的睡眠习惯。再采用渐进性肌肉放松疗法，通过对肌肉进行反复收缩放松的循环对照训练，使交感神经兴奋性降低，全身骨骼肌张力下降，降低心率和血压，通过神经内分泌系统及自主神经系统的调节对抗心理应激引起的不良心理反应。本研究结果显示，虽然干预后观察组SAS总分高于对照组，但干预前后两组的SAS总分差值差异无统计学意义，提示认知行为疗法可能未改善患者的焦虑状况，可能与本研究样本量较小有关。而在睡眠质量方面，干预前后两组PSQI评分差值以及睡眠质量、催眠药物两个维度的评分差值差异均有统计学意义，观察组得分均显著低于对照组，提示认知行为疗法对睡眠质量有一定改善作用。Savard等［11］在乳腺癌患者的研究中亦发现认知行为疗法可提高患者睡眠质量，与本研究结果一致。

本研究结果显示，膀胱癌根治术后患者存在焦虑情绪，睡眠质量较差。认知行为疗法对改善患者焦虑情绪作用不大，但可一定程度上改善睡眠质量。但膀胱癌术后患者睡眠质量受多种因素影响，尤其环境和心理方面的干扰因素无法真正排除，因此，如何更客观、科学、全面地评价，以及针对不同患者睡眠障碍和焦虑的相关因素，提出针对性的护理对策，提高睡眠质量和缓解焦虑情绪，是今后努力的方向。

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［11］Savard J，Ivers H，Savard MH，et al.Is a video-based cognitive behavioral therapy for insomnia as efficacious as a professionally administered treatment in breast cancerResultsof a randomized controlled trial［J］.Sleep，2014，37（8）：1305-14.