高血压壳核出血视辐射纤维损伤与视野缺损的关系

侯小林 杨东东 李定君 李成勋 曾林 顾应江

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)以壳核出血最常见，约占HICH 48%～67%[1]，血肿的占位效应及其有害化学物质等导致皮质脊髓束（corticospinal tract,CST）、视辐射（optic radiation,OR）纤维束被推移、牵拉或破坏，致患者对侧肢体不同程度偏瘫及对侧视野偏盲症状。临床上对该类患者肢体运动障碍判断较易，但因病程早期多有认知功能障碍，准确判断视野缺损范围困难。目前，难以将视野缺损区与OR纤维进行精准匹配，文献报道磁共振弥散张量成像（diffusion tensor imaging,DTI）对 OR可成像研究，且DTI-OR指标与视野检查结果高度相关[2-3]。本文以该类患者为研究对象，利用DTI探讨血肿对OR损伤程度，结合双眼视野平均缺损(mean defect,MD)值，预测患者视野缺损范围大小。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①CT确诊为单侧壳核出血者（诊断标准依据于2010年美国心脏协会自发性颅内出血治疗指南[4]），首次发病，发病时间＜8 h，年龄＜75岁；②入院时发现高血压或有高血压病史（符合2010年中国高血压诊断标准[5]）；③CT示中线居中或偏移＜5 mm，环池清晰，意识清楚，瞳孔无异常，对光反射灵敏，保守治疗[6]；④无影响视野眼科疾病或病史。排除标准：①各种血液系统疾病、动脉瘤、烟雾病及动静脉畸形、肿瘤性卒中、抗凝药物等致壳核出血者；②保守治疗期间，复查CT血肿体积增加、水肿加重致中线偏移大于5 mm，环池不清，患者意识加深改行手术治疗者；③治疗期间有严重并发症，体内有磁性金属异物等无法行DTI检查者。研究方案由医院伦理委员会批准，患者家属或委托人均签署知情同意书。纳入2017年1月至2017年8月成都中医药大学附属医院符合上述标准病例33例，其中男16 例，女 17 例，年龄 35～75 岁，平均（47±13）岁，血肿量为 5～34 mL，DTI检查时间为发病 3～5d（病情稳定）；取30例正常人作为对照组，男、女各15例，年龄 33～78 岁，平均(45±12)岁。

1.2 DTI数据采集及后处理 3.0T Achieva双梯度超导型高场强磁共振成像系统，头颈联合相控阵8通道线圈（荷兰，PHILIPS公司）。DTI参数：单次激发自旋回波-回波平面成像（SE-EPI）序列，TR 6650 ms，TE 77 ms，b 值分别为 0 s/mm2、800 s/mm2，NSA=2，层厚 2 mm，无层间距，扫描野 224 mm×224 mm，矩阵128×128，施加扩散磁敏感梯度方向为15个，采集原始图像1020张。

DTI原始数据传输至Extended MR Workspace 2.6.3.4软件，根据OR解剖走形，在FA彩图内囊侧脑室三角层面中央（OR面积最大处），选择3处OR单点感兴趣区（region of interest,ROI），测量双侧OR部分各向异性 (fractional anisotropy,FA)、弥散系数（apparent diffusion coefficient,ADC），各参数重复测量3次，取平均值。

OR-ROI在轴位以外侧膝状体为起始点，冠状位侧脑室三角层面的OR为止点 （图1），Fibers运算法则[7]：最小 FA 值（minimum FA）=0.01，最大角度（maximum angle change）＜70°，最小纤维束长度（minimum fiber length）=1 mm，分别重建出双侧OR（非OR神经纤维束利用ROI排除选项进行剔除），叠加至DWI像，观察OR损伤程度（图1）。

1.3 视野检测 正常人与患者在发病3～5 d及 3个月时，使用Octopus 900全自动视野计 （瑞士，HAAG-STREIT公司）行视野检查，由2名副高以上眼科医师共同判别双眼MD值。

1.4 观察指标 设定当患侧OR-FA值低于正常组相应均值2.5倍标准差；ADC值高于正常组相应均值2.5倍标准差时，认为OR异常[7]。OR损伤形态分型参考于基底节区脑出血CST损伤分型[8]：Ⅰ型，OR完全连续，纤维束显示达健侧的2/3以上；Ⅱ型，OR基本连续，纤维束显示小于健侧2/3；Ⅲ型，OR中断、大量破坏，能部分或不能重建（图2）。正常MD近似为0，负数数值表示视野缺损，绝对值越大，视野缺损越重。

图1 OR种子点：A，轴位以中脑平面外侧膝状体为起始点（蓝色箭头）；B，冠状位外侧膝状体与枕叶视中枢（Brodmann 17区）间，侧脑室三角区层面的OR为止点（红色箭头）；C，轴位侧脑室三角区层面OR-ROI区FA值测定点

图2 OR损伤分型，以T2WI像为参考，重建双侧OR，叠加至DWI像；健、患侧 OR 分别以绿、红色标记。 A：Ⅰ型；B：Ⅱ型；C：Ⅲ型；D：正常组

1.5 统计学方法 用SPSS17.0分析处理数据。计数资料以例数及百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析、t检验及Pearson相关分析。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 临床资料 两组年龄（t=0.568,P=0.572）、性别（χ2=0.014,P=0.904） 及正常组两侧 OR-FA(t=0.237,P=0.813)、ADC 值（t=0.523,P=0.602），无统计学差异；两组 MD 值比较（t=7.954,P＜0.01），差异有统计学意义，患者组视野明显受损；患者组两侧 OR-FA(t=7.309,P＜0.01)、ADC 值(t=6.347,P＜0.01)差异有统计学意义，患侧OR明显受损，见表1。

2.2 患者组OR与血肿关系及OR损伤分型 OR被血肿推移、牵拉或破坏（图2）；3～5 d血肿体积（18.5±8.2）mL 与双眼 MD 值（r=-0.251,P=0.159）及患侧 OR-FA （r=0.355,P=0.054）、ADC 值 （r=0.228,P=0.202）均不相关；MD值与患侧OR-FA值（r=-0.904,P＜0.01）负相关，OR-ADC 值(r=0.932,P＜0.01）正相关。

患者组OR损伤分型：Ⅰ型9例（27.3%），Ⅱ、Ⅲ型 24例（72.7%）；各 OR 损伤分型（3～5 d）患侧OR-FA（F=108.899,P＜0.01）、ADC 值（F=139.815,P＜0.01）及 MD 值（F=2618.821,P＜0.01）比较，差异均有统计学意义；LSD法两两比较Ⅰ型与Ⅱ型，Ⅰ型与Ⅲ型，Ⅱ型与Ⅲ型，OR-FA/ADC及MD值均存在显著性差异 （P＜0.01）,且 FA值为Ⅰ型＞Ⅱ型＞Ⅲ型；ADC、MD值为Ⅲ型＞Ⅱ型＞Ⅰ型。

Ⅱ/Ⅲ型患者3个月后患侧较3～5天OR-FA（t=3.512,P=0.002）、ADC 值 （t=4.675,P＜0.01）及MD 值（t=4.829,P＜0.01）明显改善，差异均有统计学意义，见表2。

3 讨论

本研究中，高血压壳核出血患者OR损伤率达72.7%（24/33），患者视野不同程度缺损。目前，多使用自动视野计评估视野范围，结果受多因素影响，即便采用静态自动视野计，依然受患者主观因素限制，结果不完全可信[9]。

表1 两组临床资料比较

表2 OR损伤各组间及患者3个月后与发病3～5d患侧OR-FA、ADC,MD值比较

DTI逐渐运用于视通路损伤研究[10]，KWON等[2]对1例右侧视野同向性偏盲的左侧颞顶部硬膜外血肿患者进行DTI-OR成像研究，发现左侧OR未显像，且OR-FA值降低、ADC值升高，与视野检查结果吻合。樊红光等[3]利用DTI将颅内占位致OR损伤及其FA/ADC值变化与患者视野平均光敏感度(MS)值及平均缺损(MD)值对比，DTI-OR指标与视野检查结果高度相关。本研究以高血压壳核出血患者为研究对象，利用DTI探讨壳核血肿对患者OR损伤情况，结合双眼MD值，评估视野缺损范围。

既往DTI研究证实正常人双侧OR各参数无明显差异[11]，本研究与其结论一致，患者组双侧OR有可比性。SUN等[12]对正常人行DTI视通路研究，发现OR-FA值不随年龄增加而下降，FA值可作为判断OR损伤的准确指标。本研究OR损伤时，OR-FA值下降，ADC值增高，有统计学差异，与KWON等[2]研究一致。MD值与患侧OR-FA、ADC值均相关，与樊红光等[3]研究结论一致，ORFA、ADC值可间接评估视野缺损范围大小。ORFA值下降，考虑为血肿引起外周细胞水肿及坏死组织侵犯OR纤维致其髓鞘破坏；OR-ADC值升高，考虑为血管源性脑水肿破坏血脑屏障，血浆渗至胞外间隙，胞外水份增加、水分子弥散加快致ADC 值升高[2,13]。

OR损伤各组间患侧OR-FA、ADC值及MD值比较，有统计学差异，说明FA值下降程度越大，ADC值增高越多，OR损伤越重，MD值越大，视野缺损范围越大。另外，Ⅱ型OR虽连续，但明显被血肿推挤变形、变细；Ⅲ型OR被血肿严重破坏、中断，患者视野缺损范围更大。既往研究基底节区出血CST损伤程度与血肿体积无关，与血肿部位有关，推测血肿越靠近CST穿行处如内囊后肢、大脑脚，CST损伤越重[14]。本研究中，血肿体积与 OR-FA、ADC值及视野 MD值亦无关联，与SEO等[7]研究结论一致。据此，作者推测壳核血肿越靠近外侧膝状体及内囊后肢时，OR损伤越重，视野缺损范围越大，需进一步研究证实。脑卒中患者视野缺损，经治疗后有一定程度改善[15]。本研究中，患者3个月后患侧OR-FA/ADC值及MD值与入院时比较，有统计学差异，间接反映视野缺损改善。

本研究局限性：①本研究样本量较小，手工勾画OR-ROI进行纤维束成像，虽多次重复取平均值，仍有误差；②OR走形复杂，行程较长，分前中后三束，本研究并未反映OR整体；③患者未进行精确视野缺损范围及位置测定，存在不足。进一步研究DTI动态观察患者OR整体损伤程度与临床测定视野缺损范围之间关系是必要的，需排除患者主观因素，准确配合。

综上，DTI可观察血肿与OR三维立体关系，直观反映OR形态变化，间接评估视野缺损，特别对有主观因素干扰者，结论更为准确。

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