674份出院病历医嘱用药合理性分析

2018-06-19张桂芬

中国医院用药评价与分析 2018年5期

陆敏，张桂芬，唐慧

(常熟市第一人民医院/苏州大学附属常熟医院药剂科，江苏常熟 215500)

2010年2月，原卫生部颁布了《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)，明确提出了各级医院应对门诊处方和住院医嘱进行点评[1]。处方点评是医院持续质量改进和药品管理工作的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。医嘱点评可发现临床不合理用药情况，及时进行药学干预，从而促进合理用药。近年来，常熟市第一人民医院(以下简称“我院”)相继在门诊药房、急诊药房和住院药房开展了处方和医嘱点评工作，通过干预，极大地减少了因用药不当造成的药品不良反应/药品不良事件，对改善医患关系、提高医疗质量和保障用药安全起到了积极作用。本研究对我院近年来住院医嘱用药情况及其合理性进行回顾性分析，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从2017年1—9月我院(包括本部和滨江院区)非手术科室(包括五官科)出院病历中按计划随机抽取病历674份，通过医院信息系统调取相关信息，包括住院号、姓名、性别、年龄、床号、费别、入院时间、出院时间、住院时间(d)、专科、手术名称、出院主要诊断、转归和费用等。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，依据病历号、入院时间及出院时间等信息，确认病历，通过电子病历系统查阅医嘱、病历内容及相关检验指标等。结合患者的基本情况、诊断、临床症状、既往史、药物过敏史及实验室相关检查内容，对医嘱用药的合理性进行综合评价。

1.3 合理用药评价标准

以药品说明书、《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010年版)、《新编药物学》(17版)及《中药注射剂临床使用基本原则》(卫医政发〔2008〕71号)等法规、相关指南和药学知识为依据，重点评价医嘱用药适宜性。

2 结果

2.1 出院病历的基本情况

674份出院病历中，重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)43份，急诊内科28份，呼吸内科、神经内科、消化内科、心血管内科、内分泌内科及血液科各45份，肾内科31份，中医科49份，肿瘤科81份，儿科91份，风湿免疫科、皮肤科和康复科各18份，五官科27份；男性、女性患者分别为366、308例，男女比例为1.19 ∶1；患者年龄1 d～94岁，平均57.65岁；医保、自费患者分别为612、62例；患者平均住院时间11.84 d，平均住院费用13 020元，平均药费5 515元，平均抗菌药物费用1 140元，药费占住院费用的比例为42.3%，抗菌药物费用占药费的比例为20.7%；治愈、好转、未愈、死亡及其他分别为17、511、52、1及93例；临时、长期及出院带药医嘱共23 482条。

2.2 不合理用药类型分布

23 482条医嘱中，不合理用药医嘱725条(占3.09%)，主要包括超剂量用药、超适应证用药、溶剂不当(种类、用量)、超疗程用药、联合用药不当、重复用药及存在禁忌证、配伍禁忌或不良相互作用等，见表1。

表1 不合理用药类型分布Tab 1 Distribution of types of irrational medication

3 讨论

3.1 超剂量用药

(1)超剂量用药主要涉及氨溴索注射剂型。氨溴索为临床使用最广泛的药物之一，其为黏痰溶解剂，能促进肺表面活性物质形成，调节痰液中浆液和黏液的分泌，降低痰液黏稠度，促进纤毛运动，使痰液咳出，主要用于急慢性呼吸道疾病、早产儿及新生儿呼吸窘迫综合征和术后肺部并发症的预防及治疗。氨溴索注射剂型用于成人治疗的用法与用量通常为60～150 mg，静脉注射，每12 h或每8 h给药1次。而其药品说明书的用法与用量为，成人及12岁以上儿童，1日2～3次，1次15 mg，慢速静脉输注，严重病例可增至1次30 mg。有研究结果支持氨溴索超说明书剂量大剂量使用的有效性和安全性[2-3]。周婧等[4]报道了盐酸氨溴索注射液超说明书用药情况较常见，但提示应进一步分析其超剂量使用的影响因素，评价其使用的合理性。我院氨溴索注射剂型超说明书剂量大剂量使用的情况较普遍，虽然其可作为一个非常时刻的选择手段，但不应作为常规治疗手段，用药前应实施知情同意，并记录超剂量使用的依据。(2)注射用乌司他丁的药品说明书用法与用量为：1次10万U，1日1～3次，静脉注射。但ICU常使用注射用乌司他丁1次20万U，每8 h给药1次，静脉注射。虽然大剂量乌司他丁有较强的心肌、肾脏保护作用[5-6]，可改善严重脓毒症患者的预后[7]，超说明书剂量使用有一定科学理论和循证医学证据支持，但考虑其药品不良反应和使用风险，其的超剂量使用仍需更多的临床研究结果支持。(3)注射用盐酸纳洛酮的药品说明书中“临床药理”项下示“0.3 mg/(kg·d)，用0.9%氯化钠注射液或平衡液500 ml稀释后输液泵持续滴注，连用3 d后，统一减量至4.8 mg/d，连续7 d后停药”。而本调查发现有医嘱使用注射用盐酸纳洛酮16 mg，1日1次，静脉注射，连用6 d，属于超剂量用药。(4)注射用替卡西林克拉维酸钾的药品说明书要求，成人每6～8 h给药1次，1次1.6～3.2 g，最大剂量为每4 h给药1次，1次3.2 g。但本调查发现有医嘱开具1次6.4 g，1日2次，为单次剂量超说明书用药。(5)此外，注射用脂溶性维生素、注射用维生素C及醒脑静注射液等均存在超剂量使用情况，应加以注意。

3.2 适应证不适宜

药品说明书是包含药品安全性、有效性等重要信息的技术资料，说明书中规定的适应证是选用药品的法定依据。但在临床诊疗活动中，常存在超适应证用药现象，虽然超适应证用药在临床治疗中可发挥积极作用，但也存在不可预测的风险[8]。(1)案例1：某60岁男性患者，诊断为“脑出血后遗症”，入住ICU，给予阿加曲班注射液10 mg，1日1次，静脉滴注，连用20 d，病历记录为“存在血栓高风险，给予阿加曲班抗凝治疗，预防深静脉血栓形成”。而药品说明书指出，该药“用于发病48 h内的缺血性脑梗死急性期患者的神经症状、日常活动的改善”。《内科住院患者静脉血栓栓塞症防治中国专家建议(2015)》中未推荐该药。虽然《新编药物学》(17版)[9]中该药的适应证为“用于改善慢性动脉闭塞症患者的四肢溃疡、静息痛和冷感等”，但与药品说明书适应证存在差异。故该案例仍属超说明书适应证用药，应多加注意。(2)案例2：注射用单磷酸阿糖腺苷经验性用于儿童风疹、上呼吸道感染及病毒性腹泻等病毒性疾病的治疗。该药对风疹病毒，导致上呼吸道感染的鼻病毒、腺病毒和导致腹泻的轮状病毒等无效；药品说明书中无儿童用药的说明；原食品药品监督管理总局于2016年发布了《警惕注射用单磷酸阿糖腺苷严重不良反应和超适应证用药风险》的安全用药警示，指出儿童用药的安全性、有效性尚未确立，存在用药风险。故该案例也为超说明书适应证用药。(3)案例3：某80岁男性患者，诊断为“脑出血后遗症”，给予丁苯酞软胶囊0.2 g，1日3次，鼻管饲给药。该药的说明书适应证为“用于治疗轻、中度急性缺血性脑卒中”；其“注意事项”示“本品尚未进行出血性脑卒中的临床试验，暂不推荐出血性脑卒中患者使用”。故该案例为适应证不适宜。(4)案例4：帕米膦酸二钠葡萄糖注射液用于类风湿性关节炎的治疗，而该药的说明书适应证为“恶性肿瘤并发的高钙血症和溶骨性癌转移引起的骨痛”。虽然盘荣贵等[10]研究结果显示，帕米膦酸二钠可缓解绝经后骨质疏松瘀血症疼痛，但其临床疗效及安全性需进一步研究。故该案例亦为超适应证用药。

3.3 溶剂不当

溶剂不当包括溶剂种类选择和溶剂量使用不当2个方面。多数药品说明书对溶剂均作出了明确规定，本调查结果显示，溶剂种类选择不当医嘱占15.45%，溶剂量使用不当医嘱占8.41%。

3.3.1 溶剂种类选择不当：溶剂种类选择不当可能导致发生理化性质变化，增加药物不稳定性，使药物不能发挥疗效，影响输液质量，甚至造成药品不良反应增加[11]。冯强等[12]报道，50例中药注射剂引起的药品不良反应中，有32%是因溶剂选择不当而引起，溶剂种类错误会直接引发多种不良反应。临床上常用的溶剂有0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液。《中华人民共和国药典》规定，氯化钠注射液的pH为4.5～7.0，5%葡萄糖注射液的pH为3.2～5.5。故在选用溶剂时，应注意其pH对药物稳定性的影响。本调查发现存在溶剂种类选择不当的情况。(1)地塞米松磷酸钠注射剂要求用5%葡萄糖注射液稀释，而医嘱中使用0.9%氯化钠注射液。地塞米松可引起轻微的水钠潴留，若使用0.9%氯化钠注射液作溶剂，有加重地塞米松致水钠潴留的可能，故不提倡。(2)环磷腺苷葡胺注射剂要求用5%葡萄糖注射液稀释，而医嘱中使用0.9%氯化钠注射液。该药的适应证为用于心力衰竭、心肌炎、病窦综合征、冠心病及心肌病的辅助治疗，使用氯化钠注射液作溶剂，可引起心肌离子紊乱，有可能导致心力衰竭、肺水肿。(3)注射用二丁酰环磷腺苷钙要求用5%葡萄糖注射液稀释，而医嘱使用0.9%氯化钠注射液。该药用于心绞痛、急性心肌梗死的辅助治疗等，如使用0.9%氯化钠注射液作溶剂，可能加重心脏负担。(4)门冬氨酸钾镁注射液要求用5%葡萄糖注射液稀释，而医嘱常使用0.9%氯化钠注射液。该药为电解质补充剂，用于低钾血症、洋地黄中毒引起的心律失常，心肌炎后遗症、充血性心力衰竭及心肌梗死的辅助治疗，使用氯化钠注射液作溶剂用于心脏病患者可能存在安全问题。在药动学方面，钾和镁主要经尿液排泄，而其排泄过程与钠的排泄过程密切相关；人体摄入钠增多，则通过尿液排泄和重吸收的钠相应增加，钠的重吸收可通过钠-钾泵的作用而增加钾的排出，同时对镁的重吸收也产生影响。因此，门冬氨酸钾镁注射液与氯化钠注射液同时使用，会通过影响钾、镁的排泄过程而影响门冬氨酸钾镁注射液的作用，故其不宜与氯化钠注射液配伍。(5)银杏达膜注射液、天麻素注射液及注射用血栓通使用木糖醇注射液作溶剂，不符合经济用药要求。(6)参附注射液要求1次20～100 ml，用5%～10%葡萄糖注射液250～500 mL稀释后，静脉滴注。但有医嘱以该药50 ml加入0.9%氯化钠注射液250 ml中，静脉滴注。中药注射剂成分复杂，以氯化钠注射液作溶剂，有可能出现盐析沉淀，影响质量与疗效。

3.3.2 溶剂量使用不当：溶剂用量的多少与药物溶解度和浓度有关。溶剂用量过多，会使药物浓度降低，致药效降低，或使输注时间延长而增加溶液不稳定性；溶剂用量过少，会使药物不能完全溶解而发生混浊，或药物浓度过大对人体产生刺激或增加毒副作用。本调查发现存在溶剂量使用不当的情况。(1)肾康注射液要求以100 ml加入10%葡萄糖注射液 300 ml中，静脉滴注，20～30滴/min。而医嘱使用100 ml加入10%葡萄糖注射液200 ml中，静脉滴注。(2)痰热清注射液要求稀释倍数不低于1 ∶10(药液 ∶溶剂)，而医嘱使用30 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml中，静脉滴注，未达到稀释倍数，浓度较高。(3)银杏达膜注射液要求成人1次10～25 ml，加入0.9%氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射液500 ml中，静脉滴注，1日2次。而医嘱使用20 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml中，静脉滴注。(4)注射用三磷酸胞苷二钠要求40 mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500 ml中，缓慢静脉滴注。而医嘱使用40 mg加入氯化钠注射液250 ml中，静脉滴注。(5)长春西汀注射液要求20～30 mg加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500 ml中，缓慢滴注，给药浓度不得超过0.06 mg/ml，否则有可能出现溶血。而医嘱配制浓度为0.08～0.12 mg/ml。(6)脱氧核苷酸钠注射液要求50～150 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml中，缓慢滴注(2 ml/min)。而医嘱使用100 mg加入5%葡萄糖注射液100 ml中，静脉滴注。(7)丙氨酰谷氨酰胺注射液要求输注前必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注，混合液中该药的最大浓度不应超过3.5%，通过该药供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%。但医嘱使用该药100 ml ∶20 g加入5%葡萄糖注射液400 ml中，静脉滴注，连用9 d；或该药50 ml ∶10 g加入8.5%复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)450 ml中，静脉滴注。上述医嘱存在溶剂量、溶剂种类及氨基酸比例不当等问题。(8)参附注射液要求1次5～20 ml，用5%～10%葡萄糖注射液20 ml稀释后，静脉注射。但医嘱使用50 ml直接静脉注射。(9)艾迪注射液要求成人1次50～100 ml，加入0.9%氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射液400～450 ml中，静脉滴注，1日1次。但医嘱使用50 ml加入0.9%氯化钠注射液250 ml中，静脉滴注。(10)氢化泼尼松注射液要求1次10～20 mg，加入5%葡萄糖注射液500 ml中，静脉滴注。但医嘱使用30～50 mg加入5%葡萄糖注射液100 ml中，静脉滴注。(11)克林霉索注射液要求静脉给药速度不宜过快，600 mg本品应至少加入100 ml输液中，至少滴注20 min；1 h内输入的药品不能超过1 200 mg，否则有可能发生血栓性静脉炎及严重的不良反应。而医嘱使用1 200 mg加入0.9%氯化钠注射液100 ml中，静脉滴注，属于超浓度使用。(12)注射用奥美拉唑要求临用前将10 ml专用溶剂加入冻干粉末小瓶内，禁止用其他溶剂溶解，溶解后及时加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100 ml中稀释后，静脉滴注。我院临床上曾出现奥美拉唑配制后变色，查找原因发现配制时使用的溶剂为10%葡萄糖注射液。

3.4 联合用药不当

联合用药的目的是增加疗效、降低毒性和减少不良反应。但不合理的联合用药，则可产生反作用，应加以注意。(1)案例1：复方甲氧那敏胶囊与枸地氯雷他定片联合应用。前者每粒含甲氧那敏12.5 mg、那可丁7 mg、氨茶碱25 mg及氯苯那敏2 mg，用于支气管哮喘和其他呼吸系统疾病引起的咳嗽、咳痰及喘息等，其药品说明书“相互作用”项示“勿与镇咳祛痰药、抗感冒药、其他抗组胺药和镇静药等联合使用”，故该案例存在联合用药不当。(2)案例2：缬沙坦氢氯噻嗪片与厄贝沙坦片联合应用。两者均为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，联合用药无必要。(3)案例3：苯溴马隆片与注射用维生素C联合应用。注射用维生素C的药品说明书示“可致尿pH下降，尿中草酸盐和尿酸盐等浓度升高，痛风患者慎用”；苯溴马隆片的药品说明书示“服用期间应大量饮水，以免尿中尿酸过多致尿酸结晶，最好碱化尿液促进尿酸排泄”，故联合用药欠合理。(4)案例4：庶糖铁注射液与多糖铁复合物胶囊联合应用。庶糖铁注射液的药品说明书“相互作用”项示“本品会减少口服铁的吸收，不能与口服铁同用，口服铁应在注射完本品后的5 d后使用”，故联合用药不合理。(5)案例5：复方异丙托溴铵溶液与美托洛尔缓释片联合应用。前者每2.5 ml含沙丁醇胺3 mg，为肾上腺素能受体激动剂；后者为肾上腺素能受体阻断剂，两者有药理性拮抗作用。(6)案例6：头孢西丁钠与替硝唑联合静脉滴注用于胆总管炎。两者均对脆弱拟杆菌有很强的抗菌活性，故联合用药无必要。(7)案例7：氢氯吡格雷片与奥美拉唑肠溶胶囊联合应用。氢氯吡格雷的药品说明书“药物相互作用”项明示“氯吡格雷部分由CYP2C19代谢为活性代谢物，使用抑制此酶的药物将导致氯吡格雷活性代谢物水平的降低，不推荐联合使用强效或中效CYP2C19抑制剂(如奥美拉唑)”，故联合用药不合理。

3.5 重复用药

例如法舒地尔与桂哌齐特联合静脉滴注、骨瓜提取物与鹿瓜多肽或骨肽联合静脉滴注、蓝芩口服液与板蓝根颗粒联合口服、溴己新与氨溴索联合静脉滴注、神经节苷酯钠静脉滴注与鼠神经生长因子肌内注射联合应用、桉柠蒎与氨溴索及乙酰半胱胺酸二联或三联口服、益血生胶囊与维血宁颗粒联合口服、氨溴索静脉滴注与氨溴索口服联合应用、蒲地蓝消炎口服液与热毒宁注射液联合应用、质子泵抑制剂的注射剂型与口服剂型联合应用及缬沙坦氨氯地平片与尼莫地平片联合口服等，上述各组均为药理作用相同或相似药物的联合应用，属于重复用药。

3.6 超疗程用药

例如：(1)热毒宁注射液的药品说明书示“上呼吸道感染疗程为3 d，急性气管-支气管炎疗程为5 d”，而医嘱开具20 ml，1日1次，静脉滴注，连用10～12 d。(2)注射用托拉塞米的药品说明书示“疗程不超过1周”，但医嘱使用20～40 mg，静脉滴注，连续使用10 d及以上。(3)华蟾素注射液的药品说明书要求“静脉滴注，用药7 d，休息1～2 d”，但医嘱连用10 d或以上。

3.7 存在禁忌证、配伍禁忌或不良相互作用

(1)案例1：某47岁女性患者，诊断为“混合性结缔组织病合并间质性肺炎”，病历记录有“莫西沙星”过敏史，但医嘱加用莫西沙星片治疗。(2)案例2：某53岁女性患者，诊断为“卵巢癌术后复发转移姑息治疗”，病历录有“左氧氟沙星”过敏史，医嘱开具莫西沙星氯化钠注射液0.4 g，1日1次，静脉滴注。而莫西沙星注射液的药品说明书“禁忌证”示“已知对莫西沙星、其他氟喹诺酮类药物或任何辅料过敏者”。(3)案例3：某82岁女性患者，有心房颤动、心脏病等合并肺部感染，病历记录“自觉胸闷、心悸较前加重，心房颤动心室率较快，约100～120次/min”，使用美托洛尔缓释片抗心律失常，同时有低钾血症，医嘱开具莫西沙星片。莫西沙星片的药品说明书示“不适宜用于接受抗心律失常药治疗的患者，无法纠正的低血钾症患者”等。文献报道，莫西沙星具有心脏毒性，可导致心肌传导紊乱，与其结构有着密切关系，临床表现为心电图QT间期延长，引发心律不齐[13-14]。由于冠心病、心律失常的老年患者的心肌细胞传导功能存在异常(QT间期延长)，若同时存在低钾血症等电解质紊乱，在联合应用莫西沙星时，更易诱发QT间期延长。此时应监测心电图及电解质水平，避免与其他影响QT间期延长的药物联合应用，一旦发现心电图异常，应立即停药。(4)案例4：某83岁男性患者，诊断为“慢性肾炎、慢性肾功能不全、痛风及高血压病”，尿素(干)35.7 mmol/L，肌酐(干)593 μmol/L，尿酸(干)700 μmol，临床给予急诊血液透析治疗，并认为存在尿毒症脑病及重度电解质紊乱等风险，开具苯溴马隆片50 mg，1日1次，口服。但苯溴马隆片的药品说明书示“禁用于中至重度肾损害者及患有肾结石的患者”。(5)案例5：醒脑静注射液20 ml与10%氯化钾注射液10 ml配伍，静脉滴注。《中药注射剂临床使用基本原则》(卫医政发〔2008〕71号)中指出，“中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍”。中药注射剂成分复杂，含皂苷、生物碱及黄酮等，溶剂酸碱度、电解质等会使药物稳定性发生改变，表现为药液中产生沉淀、气泡或颜色变化等[15]。(6)案例6：丙氨酰谷氨酰胺注射液与5%葡萄糖注射液配伍，静脉滴注。丙氨酰谷氨酰胺的药品说明书规定，只能与氨基酸溶液或含有氨基酸的输液配伍使用。(7)案例7：多糖铁复合物胶囊与碳酸氢钠片配伍。因制酸药会抑制铁剂的吸收，故两者合用存在不良相互作用。(8)案例8：华法林片与碳酸氢钠片配伍，碳酸氢钠可减少华法林的吸收。(9)案例9：注射用脂溶性维生素(Ⅱ)/注射用水溶性维生素组合包装1盒，加入肠外营养液(含甘油磷酸钠等)中，静脉滴注。范静等[16]考察了该药与常用浓氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠、门冬氨酸钾镁和多种微量元素等电解质配伍后4 h内的外观、pH及不溶性微粒数等稳定性指标，结果显示，该药如与甘油磷酸钠配伍，可大大增加不溶性微粒数且pH明显升高，不建议临床配伍使用。(10)案例10：门冬氨酸钾镁注射液与其他药物(二丁酰环磷腺苷钙、谷氨酸钠、环磷腺苷葡胺、长春西汀及脂溶性维生素Ⅱ等注射剂)配伍。药品不良反应信息通报(第50期)《警惕门冬氨酸钾镁注射剂的严重过敏反应》中提醒，存在严重不良反应及超适应证使用，建议门冬氨酸钾镁注射剂尽量单独用药，并在使用过程中密切监测血清钾离子和血清镁离子浓度，及时调整剂量，以减少严重不良反应的发生。由此可见，该药与其他药物配伍存在安全问题，应避免配伍使用。

3.8 其他

例如：(1)注射用香菇多糖1次1 mg，静脉注射，1日1次，属于超频次用药。(2)氨溴索注射液雾化吸入，存在超说明书给药途径用药。(3)老年人、具有脑出血倾向合并肺部感染患者选用拉氧头孢抗感染治疗，为遴选的药品不适宜。(4)头孢匹胺钠、头孢尼西钠和苏黄止咳胶囊用于各年龄段儿童，而三者的药品说明书“儿童用药”项分别表述为“尚未确立对早产儿及新生儿的安全性”、“尚不明确”和“尚无研究数据支持本品可用于儿童咳嗽变异型哮喘”；银杏二萜内酯葡胺注射液用于70岁以上老人，而其药品说明书“注意事项”项表述为“70岁以上老年人用药的安全性、有效性无法确定”，故属于超说明书年龄段用药。

综上所述，我院住院医嘱还存在一些不合理用药，特别是在一些特殊人群中超说明书用药现象较普遍。因此，医师、药师及护理人员应不断加强学习，充分了解药物的药理作用、适应证、用法与用量、配伍禁忌及相互作用等，规范医嘱用药，提高合理用药水平。临床药师应加强与临床医师的交流与沟通，参与药物治疗过程，更好地为临床提供药学服务，将用药事前和事后干预有机结合，进一步促进合理用药。针对超说明书用药情况，医院应结合国家卫生主管部门的要求，不断完善和制订相应的制度及奖惩办法，加强对合理用药的管理。

[1]卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

[2]刘苔，马荣炜，杜卫祺，等.大剂量氨溴索在AECOPD中的应用[J].临床肺科杂志，2017，22(5)：890-892.

[3]丁鹏强，李文敏，黄浩文.大剂量氨溴索注射剂对非小细胞肺癌合并肺部感染患者肺保护作用的观察[J].海峡药学，2017，29(3)：191-193.

[4]周婧，陈文颖，劳海燕，等.广东省人民医院2012年住院患者盐酸氨溴索注射剂超说明书用药情况调查[J].中国循证医学杂志，2014，14(9)：1030-1037.

[5]闵怀臻.大剂量乌司他丁对心肌保护作用的实验研究[J].临床和实验医学杂志，2013，12(15)：1202-1203.

[6]陈冬婷，谭曼玲，徐金东，等.乌司他丁对中重度脓毒症患者肾损伤的保护作用机制分析[J].山西医药杂志，2017，46(8)：943-945.

[7]白永成，郑玉美.乌司他丁对ICU脓毒症患者降钙素原、C反应蛋白水平及预后的影响[J].中国医院用药评价与分析，2017，17(6)：758-759，762.

[8]陈华娇，史道华.我院儿科门急诊处方超适应症用药分析[J].海峡药学，2015，27(3)：211-213.

[9]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2010：538.

[10] 盘荣贵，文婉臣，韩杰，等.帕米膦酸二钠治疗绝经后骨质疏松瘀血症的近期研究[J].吉林医学，2016，37(12)：2870-2873.

[11] 王书杰，王丽萍，范雪亮，等.静脉用药调配中心不合理医嘱分析[J].解放军药学学报，2014，30(4)：370-372.

[12] 冯强，黄惠红，朱婷婷.中药注射剂溶剂类型、滴速与中药注射剂不良反应相关性分析[J].河南中医，2015，35(12)：3200-3202.