医学生参与临床,构成医疗过错吗？

欧阳峰

病患截肢引发争议

2014年8月28日下午，家住湖南省平江县的倪国平（化名）突发交通事故，因伤势严重，经当地县医院医生施行早期清创手术后，当天夜里，被转诊到省内享有骨科盛名的三级甲等医院——湖南省某大学附属医院（以下简称附属医院）。随即，该院医生对倪国平施行了急诊清创术。8月30日，经主任医生诊断，倪国平的左大腿出现气性坏疽，如果不及时处置，病情将迅速恶化，危及生命。因此未顾及X光片、再次细菌培养等检查，医生对倪国平施行了截肢手术。

住院治疗一个月后，医生通知伤情稳定的倪国平可以出院了。结算将近25万元的医疗费用，在办理出院手续时，倪国平发现在自己的住院告知书、入院记录、查房记录、术前讨论记录单等病历资料中，经治医师签名处均为电子签名李健。经过了解，李健是刚毕业的医科大学生，正在该医院进行住院规范化培训，并未取得执业医师资格证和执业医师注册证。既然如此，李健凭什么以医生的名义参加诊疗,自己被截肢是否与这个没有从医经验的小伙子有关？于是，倪国平找到医政科负责人，提出质疑。

医政人员经过调查，很快给出了答复:根据《医学教育临床实践管理暂行规定》，本院作为三级甲等医院，有对医疗人员进行培训的义务。实习医生或医学院毕业生可以在上级医生的指导下从事相应的学习或者实习工作，如接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。在对患者倪国平的治疗中，李健仅仅担任医疗辅助的角色，对治疗诊断并没有实际决策和实质影响。

“为什么李健会以经治医师的名义签字？”倪国平问道。医院方给出的解释是，医院使用的是电子病历系统，上面是格式化的签字，没有实质性意义。倪国平认为这个说辞难以自圆其说,他提出，如果没有授权，医护人员根本无法登录内部系统，病历中李健有多处电子签名，足以证实他进行了诊疗行为。面对不依不饶的倪国平，最后医院方的工作人员不得不承认：“在病历书写方面，本院的做法确实存在瑕疵。”

2014年12月，岳阳市汉昌司法鉴定所对倪国平的损伤程度及伤残等级进行了鉴定，认定其伤残等级为四级伤残，并给出倪国平后期需行假肢安装术，费用以有关医院医疗证明或假肢司法鉴定机构的鉴定意见为准，自受伤之日起休息八个月的医疗建议。倪国平为此支付鉴定费1150元。

被推定医疗过错

2015年年初，倪国平向平江县人民法院提出民事诉讼，要求附属医院承担医疗过错损害责任，赔偿各项损失100万元。为支持自己的主张，倪国平提出申请，针对诊疗行为是否存在过失、其过失与损害后果是否存在因果关系、过失参与度、护理依赖程度等进行司法鉴定。在法院主持下，双方随机摇号抽选了南方医科大学司法鉴定中心，委托司法鉴定。

在等待鉴定结果和调解过程中，案件审理期限经过批准两次延长。2017年1月，司法鉴定终于有了结论：附属医院在诊疗过程中，对气性坏疽的认识不足，未能尽到充分关注义务，具有过失。其过失在患者左下肢截肢损害后果中的原因力大小为轻微因素，建议参与度为1%至20%。

为进一步明确李健作为培训实习人员参加临床，是否属于医疗过错问题，法院再次发出咨询函，提出“在作出附属医院对倪国平诊疗行为的医疗过失及参与度时，是否考虑李健有无执业资质问题；如不考虑，李健的执业资质及执业过程与倪国平的损害后果有无因果关系，医疗过失及参与度是否有变更”等问题， 要求鉴定中心回复。

2017年7月，鉴定中心回复法院：“医疗损害司法鉴定时仅考虑医方整体的医疗技术问题，并不考虑某个人员的执业资质问题，是否具备执业资质已超出技术能力和鉴定内容范畴；李健是独立从事临床工作还是在上级医生指导下进行诊疗服务属于事实认定问题，不予论断。无论李健是否具备资质，中心作出的医疗过失及参与度结论都无变更。”

根据倪国平的具体情况，法院酌情认定附属医院的医疗过失参与度为20%。2017年11月，平江县人民法院开庭审理此案，庭上，法官表示，根据查明的事实，结合有关规定，附属医院任用未取得医师资格的医学专业毕业生李健独立从事临床工作，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……”因此，附属医院违反了相应的行政法规、规章制度，对造成的损害后果，亦应承担过错赔偿责任。因该过错并未包含在司法鉴定结论因果关系参与度中，法院酌情认定由附属医院对倪国平的损害后果承担25%的民事责任。即倪国平的经济损失为109万元，判决附属医院承担其损失的45%，并赔偿倪国平精神损害抚慰金1.6万元。

有过错无因果担何责？

倪国平、附属医院均不服一审判决，分别向岳阳市中级人民法院提出上诉。

倪国平在上诉中请求，包括精神损害抚慰金在内，附属医院应赔偿90万元。主要理由是鉴定意见所认定的责任参与度显著过轻。气性坏疽强调早期预防、早期诊断、早期治疗，而附属医院不仅在这三个关键环节中均存在重大过失，更是存在截肢的告知同意、审批、指征等重大过失。其中，导致患者损害的关键，是李健无医师资质，缺乏基本临床经验，附属医院应对此承担80%的责任。

附属医院在二审开庭时提出，双方共同抽签选定的司法鉴定机构，已经确定了过错程度和参与度。该结论以患者所接受的整体治疗作为评判基础，具有科学性。李健作为医疗辅助人员，在上级医生的指导下，参与诊疗和治疗过程，其本身并不独立于医院诊疗行为之外，也不实质构成对倪国平治疗的影响因素。此外，李健虽未按《病历书写基本规范》的要求签名，但违反的仅是卫生行政主管部门的要求，属于病历书写的瑕疵，系医院内部管理的范畴。

亲爱的读者：医疗机构对损害的发生具有主观过错是其承担侵权责任的依据之一，如果患者在医疗过程中受到损害，通过医疗过错参与度的评定，可以确定医方有无过错、过错大小或比例。附属医院在安排不具备执业资质的医学生参与临床中，存在一定的过错，但这是造成患者倪国平损害的直接原因吗？附属医院不服一审判决，提出上诉后，法院二审又会是什么结果呢？

（答案见本期）