恶性肿瘤病历主要诊断选择思路分析

袁东方 张刚刚

摘 要：通过对恶性肿瘤患者病历ICD-10编码分析，探讨如何选择正确的主要诊断。影响病案主要诊断选择的因素有：临床医师对主要诊断选择不够重视；编码员对ICD-10编码知识不够熟练。因此编码员在掌握疾病分类编码的基础上，要仔细阅读病案，根据病因、病理、解剖部位、住院目的等填写正确的主要诊断，为之编码，有效的为临床教学、科研等提供依据。

关键词：恶性肿瘤；主要诊断；ICD-10

中图分类号：R195.4；R730.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.010

文章编号：1006-1959（2018）07-0028-02

Analysis of Main Diagnostic Options for Malignant Tumor Records

YUAN Dong-fang，ZHANG Gang-gang

（Department of Medical Records Statistics，Xiasha Hospital，Hangzhou 310018，Zhejiang，China）

Abstract：By analyzing the ICD-10 code of patients with malignant tumor，this paper discusses how to select the correct main diagnosis.The factors influencing the main diagnostic choices of medical records are：the clinicians do not pay enough attention to the main diagnostic choices and the encoder is not proficient in ICD-10 coding knowledge.Therefore，on the basis of mastering the classification and coding of diseases，the encoder should read the medical records carefully，fill in the correct main diagnosis according to the etiology，pathology，anatomical location，and the purpose of hospitalization，and code for them，effectively provide the basis for clinical teaching and scientific research.

Key words：Malignant tumor；Major diagnosis；ICD-10

在疾病分类编码中，主要诊断的选择和编码是重点和难点，主要诊断选择正确与否直接影响疾病编码的正确性，进而影响病案的质量和科研检索的准确程度，同时疾病编码是统计报表、临床路径、DRGs收费的重要依据[1]，因此根据国际疾病分类编码方法和原则，在对疾病和手术进行分类编码时，首先要选择正确的主诊断。本文通过对某医院几例代表性恶性肿瘤患者住院病历的分析，探讨恶性肿瘤病历主要诊断选择方法，现分析如下。

1肿瘤病历主要诊断选择原则

①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗或者其他特指治疗，选择恶性肿瘤放疗或化疗或特指治疗等为主要诊断，编码为Z51.x。④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病作为主要诊断。⑤本次住院仅对恶性肿瘤进行常规指标检查，未进行特别治疗，选择肿瘤治疗后的随诊检查（Z08.x）为主要诊断。

2案例分析

2.1案例1 患者男性，60岁，因腹痛在外院做胃镜检查，病理示：“胃窦后壁：腺癌”，患者无腹痛、无恶心呕吐、无头晕头昏，为求进一步诊治，拟“胃癌”收住入院，住院期间行剖腹探查、远端胃癌根治术、毕Π式吻合术，术顺，术后予哌拉西林他唑针抗感染、雾化、化痰、补液等支持治疗，术后病理示：胃窦部腺癌。因此次住院针对胃癌进行手术治疗并确诊，主要诊断应选择胃窦恶性肿瘤，编码C16.3，形态学编码为M8140/3。

2.2案例2 患者男性，63岁，因“大便次数增多四月余”来我院就诊，收住入院，肠镜检查病理示：（直肠，距肛5 cm）腺癌。住院期间复查胸部CT示：右上肺结节，考虑肿瘤可能性大，排除禁忌后行右上肺穿刺活检，活检病理示：鳞状细胞癌，予以带药出院。此次住院诊断出直肠和肺恶性肿瘤，主要诊断应选择复合癌，编码为C97。

2.3案例3 患者女性，54岁，外院腹部MR：胰体尾占位，考虑恶性肿瘤可能性大，伴肝内多发转移，为进一步诊治收住入院，行肝脏切割式穿刺活检术，病理示：肝脏转移性神经内分泌癌，患者情况可，予带药出院。病历首页主要诊断为胰腺癌，其他诊断依次为：肝转移，高血压病，糜烂性胃炎。此次住院针对转移性肿瘤确诊，主要诊断应选择肝脏继发性肿瘤，编码C78.7，形态学编码为M8246/6。

2.4案例4 患者女性，49岁，右乳癌术后2月余，3次化疗后，无明显化疗副反应，为求进一步化疗入院，住院期间行里葆多多柔比星脂质体以及环磷酰胺针静脉滴注方案化疗，辅以护肝、护胃、止吐治疗，出院时生命体征平稳。病历首页主要诊断为右乳癌术后，因此次住院针对肿瘤进行化療，主要诊断因选择手术后恶性肿瘤的化学治疗，编码Z51.1。

2.5案例5 患者男性，55岁，于2016年2月25日行腹腔镜下直肠癌根治术，术后1年复查肠镜，提示升结肠息肉，患者无便血、黑便、腹泻，无腹痛腹胀等不适。为求息肉摘出术来我院就诊，拟结肠息肉收住入院，住院期间行肠镜检查，见：升结肠近回盲部可见一约1.0 cm带蒂息肉，予圈套摘除，后予补液、止血治疗。后病理示：升结肠管状绒毛状腺瘤。因此次住院对结肠息肉进行治疗，主要诊断应选择升结肠良性肿瘤，编码为D12.2。

2.6案例6 患者男性，82岁，胰腺癌术后9月，未行化疗，为复查入院，住院期间完善心彩超、上腹部增强MR、常规血化验指标，予以带药出院，出院诊断依次为胰腺癌术后，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房颤动，糖尿病，因此次住院对肿瘤术后进行常规复查，主要诊断应选择恶性肿瘤术后的常规检查，编码为Z08.0。

3讨论

3.1主要诊断错误原因分析

3.1.1临床医师书写主要诊断不规范由 于医学院的医学教材中，除了病案相关专业，临床医学生并未接触到疾病与手术分类编码课程，加之较多医疗单位不够重视病案工作，未对医生进行ICD-10相关知识的培训，导致临床医生在病历首页上填写诊断时随意化，解剖部位不精确，书写主要诊断不准确、不规范、笼统化[2]。例如肺癌患者术后入院进行放化疗或者并发症的治疗，临床医师把主要诊断统一写成肺癌术后，这就影响编码员对主要诊断的选择。

3.1.2编码人员ICD-10编码知识掌握的不熟练 目前部分医院病案科工作人员医学基础薄弱，编码专业技能不强，在平时工作中直接根据病历首页诊断书写顺序编码，没有按照主要诊断选择原则确定主要诊断[3]；另外在首次确诊恶性肿瘤编码时，根据病理报告确定形态学编码，以及判断肿瘤部位是重点，对编码员有较高的医学要求，同时需要有认真负责的态度，遇到问题能及时与临床医师沟通，而有些编码员遇到拿不准的情况，就靠主观猜测来判断。

3.1.3医院不够重视病案编码工作 目前有较多的医院管理层只重视医疗工作，认为病案科是辅助科室，忽略病案工作的重要性。在病历诊断书写方面，没有做好医师培训和审核工作，导致临床医师在选择主要诊断时随意化，易出现错误；同时聘用的病案科编码人员资质不够，进行ICD编码时，遇到复杂病历，仅根据经验判断，或者直接按照医生诊断书写顺序选择主要诊断，直接影响编码准确性。

3.2对策

3.2.1重视对临床医师编码培训 编码员根据临床医师书写的诊断按顺序进行ICD-10编码，医师可以根据编码进行科研检索，主要诊断的选择正确与否直接影响搜索数据的准确性，ICD-10的培训可以让临床医师认识到主诊断的选择的意义，重视首页诊断书写顺序，掌握主要诊断编码原则：选择对健康危害最严重、花费精力最多、住院时间最长的疾病的诊断为主要诊断，诊断名称书写更加准确规范。肿瘤病历编码比较特殊，应该根据入院目的、治疗情况等选择出正确的主要诊断。

3.2.2多方面加强编码员业务水平 编码员可以参加省内或全国病案年会学习ICD-10编码，掌握疾病分类发展动态；肿瘤病历的编码需要具有较高的解剖学和病理学等相关医学知识，因此对编码人员有很高的要求，只有不断进行专业培训和专业知识的学习才能提高编码准确率。

3.2.3加强对医生主要诊断选择及ICD-10编码的质控管理 病案科可安排质控人员对诊断书写不规范及主要诊断选择有误的病历反馈给临床医生，退回重新书写，直至病历诊断书写正确，同时医院可采取一定的奖惩措施与病历诊断书写挂钩，促使医生重视诊断书写，提高病历质量。另外，科室主任定期抽查病案编码人员编码准确率，严格把关，加强对病历质量的监管，做到有错必纠。多方面提高病案诊断书写合格率。

参考文献：

[1]韦亚春.主要诊断填写缺陷的原因分析及对策[J].中国病案，2014，15（7）：27-28.

[2]王秀茹.提高 ICD 编码准确性的探讨[J].中国病案，2015，16（8）：24-25.

[3]廖贵蓉，罗建，莫春梅.某大型教学医院临床医生编码疾病主要诊断的持续性改进研究[J].华西医学，2016，31（5）：963-965.

收稿日期：2017-9-11；修回日期：2017-10-11

編辑/雷华