腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤的疗效分析

郭 磊，郑坚江，刘跃全，苏福增

(新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐，830001)

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是临床较常见的发生于胃黏膜下的非上皮性肿瘤，表现为一种不成熟的梭形细胞和(或)上皮样细胞的增殖[1-2]。GIST是具有恶性潜能的消化道肿瘤，因此早期手术治疗很有必要。早期较小的GIST一般无明显症状[3]，少数可有反酸、烧心等临床表现。开腹手术虽可完整切除肿瘤，但存在创伤大、术中出血多、术后胃肠功能恢复慢、住院时间长等缺点。腹腔镜手术则无此缺陷，是目前治疗胃间质瘤的最佳术式[4-5]。但腹腔镜下寻找并切除较小的GIST难度较大，手术时间延长。随着内镜技术的成熟，腹腔镜与胃镜联合胃间质瘤切除术逐渐应用于临床。本文分析2015年10月至2017年5月新疆维吾尔自治区人民医院收治的84例行腹腔镜联合胃镜胃间质瘤切除术患者的临床资料，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)经胃镜、超声胃镜[6-7]明确诊断为GIST；(2)年龄≥20岁且≤70岁；(3)瘤体直径≤5 cm；(4)病历资料完整。排除标准：(1)有胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)病史；(2)年龄<20岁或>70岁；(3)有腹部重大手术史；(4)有严重心肺功能不全病史；(5)瘤体直径>5 cm或已发生转移；(6)病历资料不完整。

1.2 临床资料 根据以上纳入、排除标准，前瞻性纳入2015年10月至2017年5月我院收治的84例GIST患者，其中汉族33例，少数民族51例，平均(37.52±4.39)岁。本研究内容通过新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准，入组患者均签署知情同意书。

1.3 手术方法 术前常规留置胃管，均全麻，患者取仰卧、头高脚低位，脐下为观察孔，分别于右肋缘下锁骨中线交点、左肋缘下腋前线交点穿刺5 mm、12 mm Trocar，置入超声刀、分离钳，剑突下做3 mm切口，置入自制“L”形肝脏拉钩，腹腔内置入小号乳胶引流管，套入“L”形拉钩后悬吊肝脏，暴露手术区域，游离肝胃韧带、脾胃韧带及双侧膈肌脚，注意保护胃短血管。经口腔置入胃镜，探查全胃，确定胃间质瘤的位置，如位于胃大弯侧或前壁，可在腹腔镜观察下，用无损伤线缝扎固定肿物。如位于胃小弯侧或后壁，可充分游离胃小弯侧，将胃整个翻起后再用无损伤线缝扎固定肿物(图1)，直线切割闭合器完整切除肿瘤(图2)，3-0可吸收线包埋创面(图3)。对于完全腔内生长的间质瘤，可在腹腔镜观察下行胃镜套扎切除。术区常规留置腹腔引流管。术后通气后拔除胃管，正常进食后拔除腹腔引流管。

图1 用无损伤线缝扎固定肿物 图2 直线切割闭合器于肿物下方完整切除 图3 3-0可吸收线包埋创面

1.4 观察指标 统计手术时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间、术前与术后3个月24 h食管pH监测、食管测压[8-9]、GERD Q量表评分[10]等。

2 结 果

手术均获成功，无中转开腹及围手术期死亡。手术时间平均(50.36±16.67) min，术后胃肠功能恢复时间平均(1.76±0.64) d，平均住院(4.53±2.47) d。肿瘤位置：贲门旁6例、大弯侧26例、小弯侧21例、前壁15例、后壁11例、幽门旁5例。术后病理结果提示：极低危险度17例、低危险度28例、中度危险度21例、高危险度10例、极高危险度8例，病检提示切缘均为阴性，无远处转移。术后16例患者出现不同程度的反酸、嗳气(表1、表2)，需口服抑酸药物。中度危险度以上患者，术后口服“甲磺酸伊马替尼片(格列卫)[11-12]”。术后中位随访时间为8个月，无复发、转移病例。

时间反流时间(h)反流次数(n)酸反流时间(%)长反流次数(n)DeMeester评分(分)GERDQ量表评分(分)术前0．78±0．3514．16±4．850．64±0．151．36±0．275．97±1．467．83±1．46术后3个月0．97±0．2234．74±6．390．85±0．482．09±0．3419．22±6．43 10．96±2．61t值1．3389．7191．3761．1586．3957．610P值0．2550．0340．2470．6420．0450．041

表2 术前与术后3个月食管测压结果的比较

时间食管下括约肌压力(mmHg)静息呼吸最小值静息呼吸平均值残余压(mmHg)平均值最大值松弛率(%)术前15．62±6．9920．55±13．0312．83±7．0514．18±7．7446．04±25．32术后3个月12．55±4．1818．67±11．7110．47±4．9111．96±5．6048．68±13．27t值1．2381．7011．7291．2431．652P值0．6390．1510．1030．6030．173

3 讨 论

GIST是常见的间叶源性肿瘤，约占所有胃肠道间质细胞瘤的60%，目前公认的首选治疗方法为手术切除，手术治疗的关键在于肿瘤的完整切除，局部手术即可满足治疗要求，因此不必行淋巴结清扫。Lukaszczyk等[13]首次将腹腔镜技术应用于GIST。2004年欧洲医学肿瘤协会(ESMO)发布了《关于GIST诊疗的欧洲共识》，建议腹腔镜手术主要用于瘤体直径<2 cm的GIST。随着腔镜技术的发展，手术适应证逐渐放宽，2006年Berindoague等[14]成功为1例直径12.5 cm的GIST患者施行腹腔镜手术。我国于2011年《中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识》建议瘤体直径≤5 cm的GIST可考虑行腹腔镜手术。2013年《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》再次放宽腹腔镜手术适应证，肿瘤大小不再是腹腔镜手术的限制因素，合理的选择手术时机、精准操作才是手术成功的保障。陈清风等[15]的研究结果显示，对于不同部位、不同大小的GIST，腹腔镜手术效果及术后并发症差异无统计学意义。

腹腔镜GIST切除术相较开腹手术具有创伤小、康复快、对胃肠功能影响小等优点，但对于较小或腔内生长的GIST，腹腔镜下寻找、切除较困难，因此会导致手术时间延长，甚至不能切除肿瘤。腹腔镜联合胃镜可弥补这一缺陷。优点包括：(1)腹腔镜与胃镜联合方便定位GIST，尤其较小的肿瘤，明显缩短了手术时间；(2)胃镜观察、腹腔镜下切除GIST，有助于明确术中有无出血、吻合口瘘等；(3)有助于发现阴性肿瘤或内生型肿瘤，避免遗漏；(4)贲门旁的GIST，术中胃镜观察下行瘤体切除，并用3-0可吸收线包埋创面，避免发生贲门口狭窄或影响食管下端括约肌功能；(5)体现了多学科联合治疗的观念。腹腔镜联合胃镜GIST切除术学习曲线相对较长，需熟练掌握贲门、胃周围的解剖结构，并且如何在胃镜观察下准确定位GIST显得尤为重要。

不论开腹抑或腹腔镜手术，在切除肿瘤的同时均需切除肿瘤附近少量正常胃壁组织。对于较大的GIST，可考虑行胃大部切除术或全胃切除术，胃腔容积的缩小，可导致患者术后出现不同程度的反酸、烧心等症状。对于贲门旁的GIST，术中如操作不当，可损伤食管下端括约肌，进而加重反流症状[16]。本研究也证实这一点，术前与术后3个月食管下括约肌压力、残余压及松弛率差异无统计学意义，但术后3个月反流次数、DeMeester评分、GERD Q量表评分较术前均有所增加。

腹腔镜联合胃镜尤其适于胃食管结合部GIST。因胃食管结合部GIST在腹腔镜下显露、游离相对较困难，胃镜下辅助定位利于缩短手术时间，避免强行牵拉导致肿瘤破裂或转移；缝合过程中胃镜持续保留在胃食管结合部，有效避免术后贲门狭窄的发生。本研究中，与术前相比，术后3个月食管下括约肌压力、残余压及松弛率均无明显变化，表明在胃镜观察下缝合残端可预防损伤食管下端括约肌，造成食管下端括约肌松弛，引起反流。如何在完整切除GIST的前提下保留贲门括约肌是手术关键，笔者建议：(1)切除过程中胃镜应持续保留在胃食管结合部，观察有无括约肌损伤；(2)注意切割闭合器的使用规范，避免过多切除正常组织；(3)如术中发现损伤贲门括约肌，可使用可吸收线局部缝合修补；(4)必要时可考虑中转开腹。GIST具有一定的恶变及复发可能，术后复发与转移是评价手术长期预后的重要指标。在腹腔镜胃GIST手术开展初期，术中肿瘤破裂或播散是备受关注与质疑的焦点，GIST生物学特性复杂，具有多向分化潜能，分析影响其预后的因素对临床工作具有重要指导价值。雷程等[17]的研究表明，核分裂象数、手术根治度是高危GIST患者的独立预后因素，核分裂象数的高低较肿瘤大小在预后方面的影响作用更大，高核分裂象数提示肿瘤细胞增殖活跃，预后较差。手术根治度无疑是影响GIST患者预后的重要因素。研究表明，完整切除的患者术后生存时间、生活质量明显高于姑息切除患者。因此术中应完整切除肿瘤、肿瘤假包膜及其所在器官的部分组织，保持切除组织的完整性及切缘阴性。本研究术后随访过程中均无复发，表明腹腔镜与胃镜联合应用利于完整切除肿瘤，可有效避免残留，预防复发，提高患者术后生活质量。

腹腔镜联合胃镜胃间质瘤切除术安全、有效，术后可能引起或加重反酸症状，但对食管下段括约肌功能的影响不大。

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