门脉高压症合并胆囊结石同期行脾切除门奇断流加胆囊切除术的临床分析(附56例报告)

梅洪亮，李 莎，李汉军，罗思佳，曹庭加

(武汉总医院，湖北 武汉，430070)

在我国，肝炎后肝硬化导致门静脉高压、脾亢、食管胃底静脉曲张患者多，肝硬化失代偿患者胆结石发生率明显高于非肝硬化群体[1-3]。门脉高压症合并胆囊结石患者手术风险、并发症明显增高，如何降低出血风险及并发症发生率，仍是许多外科医生面临的难题[4-6]。本研究通过回顾分析2013年1月至2017年10月我院收治的56例门脉高压症合并胆囊结石患者的临床资料，探讨门脉高压症合并胆囊结石同期行脾切除门奇断流加胆囊切除术的可行性、安全性及手术技巧。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究选取2013年1月至2017年10月我院同期行脾切除门奇断流加胆囊切除术治疗的56例门脉高压症合并胆囊结石患者，其中男38例，女18例；31～70岁，平均(55.2±14.3)岁，均经病史、体征、超声、CT、MRI、胃镜及实验室检查等确诊。本组56例均经消化内镜检查明确有不同程度的食管胃底静脉曲张，门脉高压性胃病34例，52例有上消化道出血史；37例有反复发作慢性胆囊炎并长期口服消炎利胆药物，12例有因胆绞痛、胆囊炎住院保守治疗病史。术前肝功能Child-Pugh分级：A级49例，B级7例，C级列为手术禁忌。其中21例行开腹手术(开腹组)，35例行腹腔镜手术(腹腔镜组)。

1.2 手术方法 均行择期手术，气管插管全身麻醉。腹腔镜组：采用五孔法，见图1。脐上1 cm做10 mm切口作为观察孔，于左锁骨中线平脐水平做12 mm切口为术者主操作孔，分别于剑突下2 cm、脐右上2 cm做5 mm切口为术者辅助操作孔，左腋前线平脐水平做12 mm切口为助手主操作孔。术者及扶镜手立于患者右侧，助手立于患者左侧。术者及助手的主操作孔与辅助操作孔可根据需要自由切换。手术首先游离并结扎脾动脉，再按脾切除、门奇静脉断流、胆囊切除的顺序进行，这样可获得更满意的手术视野，亦能较好地控制术中出血。我们采用前入路与后入路相结合的方法，离断脾动脉、胃短血管时采用前入路，患者取右侧卧位；游离脾肾、脾膈韧带，离断脾蒂时采用侧入路；门奇静脉断流时，患者体位改为平卧头高脚低位；胆囊切除时患者体位再改为头高脚低左侧卧位。首先用超声刀切开胃结肠韧带，于胰腺上缘找到脾动脉，行鞘内分离，用可吸收夹夹闭脾动脉，见图2。再按由下极向上极的顺序游离脾脏，切断脾周韧带，分别游离脾蒂后方及前方结缔组织，尽量靠近胰尾游离脾动静脉，显露脾动静脉主干，观察脾蒂二级结构，分离胰尾与脾蒂，用Endo-Cut离断脾蒂，见图3。门奇断流手术时先游离胃底，结扎并切断胃后血管，超声刀分别沿胃大弯、胃小弯侧向上游离至贲门，遇较粗的曲张血管，用可吸收夹夹闭切断。从食管下段前壁纵行切开后腹膜，至膈肌裂孔，游离下段食管，并切断由左、右进入食管的曲张血管，游离食管下段6～8 cm。胆囊切除时术者换到患者左侧操作，仔细解剖胆囊三角，清楚分离胆囊动脉、胆囊颈管，辨明“三管一壶腹”结构，顺逆结合法切除胆囊，见图4。术中注意尽量避开曲张血管，小的渗血合理使用纱布压迫止血，注重吸引器在术中吸引、钝性分离的作用，合理使用超声刀结合电凝钩止血。开腹组：取上腹部正中切口，视脾脏大小等情况左侧绕脐，长20～25 cm。开腹手术我们亦采用脾动脉优先结扎处理，同样按脾切除、门奇静脉断流、胆囊切除的顺序进行，术中小心处理脾蒂、仔细解剖胆囊三角，严格控制出血。两组术毕均分别于右肝下、左侧脾窝处留置引流管，术后可通过观察引流液的性状判断有无胆漏、胰瘘、出血、腹腔积液及感染等并发症发生，并及时制定相应治疗方案。

图1 腹壁戳孔位置 图2 脾动脉结扎

图3 脾蒂处理 图4 胆囊三角区处理

1.3 观察指标 观察两组手术方式与手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后排气时间、术后拔除引流管时间及术后住院时间的关系，手术方式与术后并发症的相关性。

2 结 果

56例均顺利完成同期脾切除门奇断流加胆囊切除术。开腹组21例，腹腔镜组35例，其中腹腔镜组原计划手术为40例，5例因术中出血难以控制中转开腹而归入开腹组。

2.1 两组患者临床资料的比较 两组患者性别、年龄、肝功能分级、脾脏大小(长径)及食管下段静脉曲张程度差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组手术相关资料的比较 腹腔镜组术中出血量、术后进食时间、术后排气时间、术后拔除引流管时间、术后住院时间均明显优于开腹组(P<0.01)，两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组术后并发症的比较 两组均无胆道损伤、肝功能衰竭及死亡等严重并发症发生，患者痊愈出院。术后常见并发症有切口感染、腹水、胆漏、胰瘘、消化道出血，两组并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

组别例数(n)年龄(岁)性别(n)男女Child分级(n)A级B级食管静脉曲张程度(n)轻度中重度脾脏长径(cm)开腹组2156．1±12．317418381321．3±1．6腹腔镜组3554．6±13．52114314122322．1±1．9t/χ2值0．620．941．641．360．92P值0．4610．3130．1630．2420．123

组别例数(n)手术时间(min)术中出血量(ml)术后进食时间(d)术后排气时间(d)术后拔管时间(d)术后住院时间(d)开腹组21198．2±26．1380．2±54．13．2±0．42．8±0．75．7±0．611．2±1．6腹腔镜组35212．4±47．2252．3±46．21．8±0．61．6±0．54．2±0．47．2±0．8t值1．023．693．533．724．124．87P值0．1120．0000．0000．0000．0000．000

表3 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

组别例数(n)腹水胆漏消化道出血切口感染A级胰瘘总发生率开腹组211(4．8)1(4．8)02(9．5)1(4．8)5(23．8)腹腔镜组351(2．9)1(2．9)1(2．9)01(2．9)4(11．4)χ2值0．71P值0．6140．6140．6250．1360．6140．398

3 讨 论

肝硬化门脉高压患者均存在不同程度的肝功能损害，手术本身死亡率、并发症发生率相对较高，为门脉高压症合并胆囊结石患者施术对外科医生而言挑战更大。疾病本身、手术、麻醉可加重患者肝脏负担，导致术后肝功能失代偿甚至衰竭[7]。因此，此类患者手术适应证、手术时机应全面评价、预测。本研究选择全身条件较好，肝功能分级为Child A级、B级的患者，同期手术疗效较好。56例患者均顺利完成同期脾切除门奇断流加胆囊切除术，其中35例行全腹腔镜手术，21例行开腹手术，术后均未出现严重并发症，患者均痊愈出院。术前通过上腹部增强CT检查评估手术风险，如评估手术出血风险较大、中转可能性大，建议行开腹手术[8]。

术前根据影像学检查充分评估腹腔镜手术风险，严格把握手术适应证，术中谨慎、耐心操作，可有效降低手术中转率、术后并发症发生率，从而使患者获益。本研究中，腹腔镜组原计划手术40例，5例因术中出血难以控制而中转开腹，中转率12.5%，这与国内外其他学者的报道一致[9-10]。腹腔镜组术中出血量、术后进食时间、术后排气时间、术后拔除引流管时间及术后住院时间明显优于开腹组；在手术时间方面，由于尚处于开展初期，手术技巧尚待进一步提高，相信以后腹腔镜脾切除门奇断流加胆囊切除术的手术时间会明显优于开腹手术。

随着腹腔镜器械的发展及手术技巧的提高，为门脉高压合并胆囊结石患者的治疗提供了更多的术式选择。因脾脏、胆囊分别位于左、右上腹，传统开放手术创伤较大，术野暴露不佳；腹腔镜手术可获得良好的手术视野，并大大减小手术创伤。腹腔镜具有放大作用，视野更加清晰，能更容易地识别扩张血管，使术者可更加细致、准确地止血；加之气腹对出血静脉有加压作用，亦能减少术中出血。肝炎肝硬化患者往往发生肝门转位，门静脉高压症时受肝动脉血流动力学变化的影响，胆囊壁纤维化、水肿、增厚[11]，同时因门奇静脉间侧支循环的建立，胆囊及脾门周围静脉曲张明显，术中极易出血。因此，术前常规备血非常必要。同时，术中配备自体血回输机，如术中出现大出血，可及时回输自体血，减少异体血的输注，也能使术者注意力更集中于操作中，但切除胆囊过程中需避免出现胆漏。

熟悉脾动、静脉及胆囊三角的解剖与变异是手术成功的基础，小心处理脾蒂与胆囊三角、预防出血是手术成功的关键。本研究中术中出血较少的原因主要是采用脾动脉优先阻断处理。阻断脾动脉的优点有：(1)脾动脉阻断后利于镜下控制出血，有效减少了术中出血；(2)利于脾血回输，结扎脾动脉后脾脏储血可通过脾静脉自然回输；(3)脾血回输后脾脏可明显缩小，操作空间增大，利于手术操作；(4)脾亢患者三系减少，尤其血小板及凝血功能异常可得到纠正，利于下一步操作[12]。结扎脾动脉后再切除胆囊更加安全。另一方面，因肝硬化门脉高压使胆囊壁增厚，用超声刀切除胆囊更方便，止血效果更好，切除胆囊过程中紧贴胆囊侧、仔细处理迂曲血管可减少术中出血；切忌暴力牵拉胆囊及脾脏，仔细解剖胆囊三角、脾蒂等重要结构，避免损伤曲张的静脉，导致难以控制的大出血。如术中判断不能完整剥离胆囊，可行胆囊大部切除术，残留胆囊电凝及结扎止血，并烧灼破坏黏膜层。如出血难以控制，应沉着冷静，把握时机，果断中转开腹，以免发生严重并发症。

尽管手术风险较大，术前术者充分估计手术难度与难点，做好周密准备，配备经验丰富的手术人员及配合默契的手术团队，同期脾切除门奇断流加胆囊切除术治疗门静脉高压症合并胆囊结石是安全、可行的。随着腹腔镜器械、技术的不断发展及临床经验的不断积累，在确保安全、手术技巧娴熟的情况下，腹腔镜手术可减小创伤，缩短住院时间。

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