2016—2017年度驻南苏丹维和二级医院对特定人群疟原虫常规检查方法的完善和改进

苗 杰，刘文斗，潘希贵，史 功，王 鑫

疟疾是由血源性病原体疟原虫经按蚊叮咬传播的乙类传染病，临床上输注了含有疟原虫裂殖体或裂殖子的血液亦可引起疟疾。加强对疟疾病原体的筛查力度，可有效防控血液制品中疟原虫的混入和输血造成的传染。目前，疟疾实验室鉴定方法主要有快速检测试剂条（RDT）、镜检和聚合酶链式反应（PCR）三种，但缺乏标准流程和统一标准。非洲是疟疾高发区，笔者所在非洲维和任务区二级医院野战条件下开展疟原虫的实验室常规检查，积累了一定做法和经验，该文就此进行了梳理和总结。

1 资料与方法

1.1 主要设备及试剂 迈瑞血细胞分析仪 （BC－3000），Olympus光学显微镜（KX－21），瑞氏－姬姆萨染液，万孚（Wondfo）疟原虫胶体金检测条。

1.2 方法 收集2016年9月—2017年8月维和二级医院共收到疟原虫实验申请（不含健康体检）348人/次，抗凝血标本348份，制作厚薄血涂片348张，共筛查出疟原虫阳性病例74例，其中恶性疟阳性57例，非恶性疟阳性6例，混合疟阳性11例，阳性检出率为21.26%；胶体金检测法对间日疟和恶性疟特异度高，覆盖全部阳性病例，镜检法参比胶体金法的检测符合度为85.42%。

2 结果

2.1 疟原虫形态学观察 镜检阳性标本中，红细胞内间日与恶性疟原虫类型多见，卵形和三日疟典型特征少见，这也跟文献报道一致［1，2］；以环状体、大滋养体居多（如图1、2箭头所示），偶见配子体和裂殖体。瑞－姬染色后，虫体核为红色，胞质为蓝色；间日疟原虫环状体（小滋养体）镜下观察呈戒指状，环较大，核1个，见图1；其大滋养体虫体大，形状不规则，空泡明显，疟色素为棕黄色，同时被寄生的红细胞可见体积胀大，颜色变浅，并伴有散点，见图1。恶性疟环状体纤细，环较小，核1～2个，红细胞内常有两个以上原虫，如图2。

图1 间日疟原虫环状体（R）、大滋养体（T）（oil，100×）

图2 恶性疟原虫环状体（R）（oil，100×）

2.2 疟原虫实验室检验报告结果 阴性标准：胶体金法无红色反应线，镜检整张厚血膜时间不低于20 min，观察不低于100个视野未发现疟原虫虫体，可报告阴性。阳性标准：胶体金法现红色反应线，镜检发现疟原虫虫体，可报告阳性，参考因素有询问患者有典型“打摆”症状，NEUT%（中性粒细胞百分率）指标偏高等。分型：因间日疟与恶性疟治疗用药不同，实验室应尽可能报告查明的虫体类型，以有助于临床针对性用药。考虑到间日疟、三日疟和卵形疟镜下虫体形态较难判断，且三日和卵形疟极少，因此将虫体分型呈三种报告格式，即：恶性疟、非恶性疟和混合疟；原虫数量：因疟疾治疗用药剂量不同，实验室应尽可能报告查明的虫体数量，以镜检每视野发现的疟原虫平均数量来区别开 “大量”和“少量”，同时辅以参考胶体金检测线较质控线的明显程度。两种检验方法不符时的处理：如遇胶体金显示为阳性，但镜检未发现虫体，应考虑虫体密度低和镜检因素影响造成镜下难以发现或辨别的情况，此时依从胶体金法报告阳性。并结合临床，对于原虫初染患者提示医师及时给药，对于复发或再燃患者应提示调整用药并定期复查。

3 讨论

寄生人体的疟原虫有4种，即间日疟原虫（Plasmodium vivax，P.v）、恶性疟原虫（P.falciparum，P.f）、三日疟原虫（P.malariae，P.m）和卵形疟原虫（P.ovale，P.o）。疟原虫的鉴定主要运用了病原学、免疫学和分子生物学三种原理［3，4］，现阶段基层检验科和野战条件下疟原虫检验使用镜检法和胶体金法，其中镜检法最低检出限为3～4个/万红细胞，胶体金快速法最低检出限为10～20个/μl血 （约350万～600万红细胞），胶体金法灵敏度明显高于镜检法，因此有研究提出胶体金法可取代镜检法作为基层实验室检验疟原虫的唯一方法［5－7］。

因疟疾的治疗主要应用抗疟药，且不同类型的疟疾用药不同，比如间日疟的治疗以氯喹和伯氨喹联合应用为首选，恶性疟为蒿甲醚或硫酸奎宁，抗疟疾复发药物为伯氨喹。因此，笔者认为实验室报告应尽可能地涵盖疟原虫虫种（性）和数量（量）信息。通过回顾来看，对于血液疟原虫密度低的原虫感染者，单纯用镜检法很难检出［8］，胶体金法可加以补充；并且，两种方法联用可实现疟原虫的“定性”和“定量”，即：“定性”以胶体金法为主，镜检法为辅；“定量”以镜检法为主，胶体金法为辅。分析误差原因，镜检法由于结果受血涂片质量、检验人员经验水平、视觉疲劳度、瑞－姬染色效果、燃料冲洗不净、血小板黏附红细胞以及对疟原虫形态的分辨能力等诸多因素影响［9，10］，从而易造成假阴性和假阳性；胶体金法影响因素包括：观察超时，或反应液配比失衡、加血过量本底深，此外还可能存在交叉反应等。因此，疟原虫的实验室检验中最好镜检和胶体金两种方法联合运用，可相互弥补。

疟疾临床症状有典型的周期性寒战、发热、出汗及贫血和脾大，临床医师可据此初步诊断以决定是否向实验室提交疟原虫检查申请，但症状不典型或缺如时可能造成临床漏诊和实验室漏检。有文献报道，疟疾患者血常规参数及部分生化指标会发生较显著改变，其中涉及到疟疾患者血液中RBC、HGB及PLT明显降低，对恶性疟患者血液中PLT及TCH指标变化显著［11］等，但也有报道指出疟疾患者的RBC和HGB水平降低并无显著意义［12］。分析以上原因，很可能系样本量不足及血液的人种、年龄差异所致，但同时也提示这些指标具有一定的辅助诊断价值。因此，在目前疟疾与血液指标相关性尚不清楚的情况下，建议临床医师应注意参考患者血常规中WBC、RBC、HGB、PLT指标，可加开肝功生化检查，留意血清中ALT、AST、TCH的变化，必要时补检疟原虫，以最大程度的减少漏诊和漏检情况的发生。

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