无阻断上腔静脉重建术在复杂纵隔肿瘤外科治疗中的应用

倪海峰，罗俊辉，腾倩倩

侵犯上腔静脉的复杂纵隔肿瘤手术难度大，风险高，完整切除率低，术后复发率高，是复杂纵隔肿瘤外科治疗的难点之一。切除、重建受侵的上腔静脉是可行的治疗策略，但面临术中上腔静脉阻断、人工血管置换可能导致不同程度的脑水肿、术后出血、血栓形成等危险并发症的风险，如何改进以避免这些问题是现今关注的重点。2010年1月—2017年12月，笔者改进手术方法，对11例侵犯上腔静脉的复杂纵隔肿瘤患者，术中实施无阻断上腔静脉切除重建，效果良好。该文通过此组病例对无阻断上腔静脉重建在复杂纵隔肿瘤外科治疗中的应用进行讨论，以期提高手术质量，改善治疗效果，延长患者生存期。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取来笔者所在医院治疗的患者22例，男13例，女9例，年龄20～59岁。共同临床症状为咳嗽、胸闷、胸痛、发热，其中部分病例出现不同程度上腔静脉综合征，即伴有颜面部、颈部、上肢水肿或睑结膜水肿，颈静脉怒张，胸壁静脉曲张等体征。CT、MRI平扫诊断为前上纵隔肿块，增强扫描见上腔静脉受压狭窄，三维重建显示肿块侵犯压迫、甚至包绕上腔静脉，部分病例侵犯压迫心包、升主动脉、右肺上、下叶等其他组织器官，临床检查未发现远处转移。术后病理：恶性胸腺瘤12例，胸腺癌6例，恶性畸胎瘤2例，精原细胞瘤1例，癌肉瘤1例，上腔静脉壁均有不同程度肿瘤浸润。

1.2 方 法

1.2.1 分组方法 采用随机数字法将所有病例分为试验组、对照组各11例。试验组均在全麻下行无阻断上腔静脉切除、人工血管双侧无名静脉－右心耳、心房吻合术，对照组均在全麻下行上腔静脉阻断下上腔静脉局部切除、人工血管上腔静脉－右心耳吻合术，所有病例均行纵隔脂肪清扫。

1.2.2 手术方法 采用胸骨正中切口。肿瘤完整切除20例，升主动脉壁、肺门残留癌组织各1例；同时行右肺上叶切除2例，右肺上叶楔形切除6例，右肺下叶楔形切除1例，左肺上叶楔形切除2例，心包部分切除7例。将肿瘤连同受侵的上腔静脉一并完全游离，游离左右无名静脉；心耳钳钳夹右心耳，首先将人工血管与右心耳吻合，试验组保留右无名静脉血液回流，切断左侧无名静脉，近心端缝扎，远心端与人工血管另一端吻合，排气后恢复左侧无名静脉血流；心耳钳钳夹右心房，将人工血管与右心房吻合，保留左无名静脉血液回流，切断右侧无名静脉，近心端缝扎，远心端与人工血管另一端吻合，排气后恢复右侧无名静脉血流；切断缝扎上腔静脉近心端，移除肿瘤。全过程无须阻断上腔静脉血流，始终保持脑部的血液回流。对照组阻断、切断肿瘤上端上腔静脉远心端，近心端切除缝扎，移除肿瘤，将人工血管另一端与上腔静脉远心端吻合。

试验组、对照组分别采用直径12～14 mm、14～16 mm Gore－tex人工血管，吻合前内部表面以肝素盐水抗凝，4－0Prolene无创滑线连续外缝合，确保内面光滑，打结前注意充分排气，漏血处间断缝合修补。

术前左侧颈内静脉置管，测量术前、术中同侧无名静脉、上腔静脉阻断吻合时、关胸前颈内静脉压力；术中、术后密切观察血压、心率、睑结膜水肿等反应颅内高压、脑水肿的指标变化情况，如有颅内高压、脑水肿表现，术中根据循环状况酌情给予头部冰帽，头高脚低体位，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）、甘油果糖、呋喃苯胺酸（速尿）等药物脑保护。术后抗凝治疗。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。单侧无名静脉、上腔静脉阻断时间、颈内静脉压力以均值±标准差（x±s）进行统计；两因素重复测量方差分析比较组内不同时间点颈内静脉压力差异及两组间静脉阻断时间、颈内静脉压力差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静脉阻断时间及颈内静脉压力比较 试验组两侧无名静脉分别单独阻断，完成两侧吻合的阻断时间 （23.2±6.3）min；对照组上腔静脉阻断时间（21.3±5.9） min。 组间差异无统计学意义（P＞0.05）。与正常人颈内静脉压力相比，试验组术前颈内静脉压力（29.1±6.3）cmH2O，与正常人相比已有不同程度的升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；术中同侧无名静脉阻断后，压力（36.7±4.6）cmH2O，较术前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；关胸前颈内静脉压力（10.3±3.5）cmH2O，较术前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），与正常人颈内静脉压力相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组术前颈内静脉压力（27.6±8.2）cmH2O，明显升高，与正常人颈内静脉压相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；术中上腔静脉阻断后，颈内静脉压力（48.6±7.3）cmH2O，较术前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；关胸前颈内静脉压力（9.7±2.9）cmH2O，较术前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），与正常人颈内静脉压力相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组上腔静脉阻断时的颈内静脉压力（48.6±7.3）cmH2O明显高于试验组单侧无名静脉阻断时的颈内静脉压力（36.7±4.6） cmH2O，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 静脉阻断时间及颈内静脉压力比较

2.2 体征变化及并发症比较 试验组单侧无名静脉阻断时，6例心率有所增快、血压轻微下降，13例心率、血压未发生明显变变化。除2例术前已有睑结膜水肿外，余病例术毕未有睑结膜水肿、脑水肿发生；对照组上腔静脉阻断时，心率均有所增快、血压下降，术毕睑结膜水肿4例，无严重脑水肿发生。

试验组、对照组病例术中、术后无严重脑水肿发生，术毕正常苏醒、脱离呼吸机。1例因术后出现肌无力，延长呼吸机辅助时间，经激素、丙种球蛋白、溴比斯地明等治疗后缓解，顺利脱机；无人工血管吻合口出血、血栓形成；2例因术前肿瘤压迫形成右下肺不张，术后出现肺部感染，治疗后痊愈；4例出现心率偏快、平卧位呼吸困难现象，考虑为肿瘤对心脏长期压迫解除后，容量负荷突然增加所致，经心功能支持、利尿等治疗后，1～2个月后症状逐步缓解消失。

2.3 手术前后CT比较 术前胸部CT：右前上纵隔软组织块影，呈分叶状，大小约8.3 cm×9.1 cm，增强不均匀强化，病灶与升主动脉、右肺动脉、上腔静脉、左头臂静脉关系密切，上腔静脉受压，管腔明显狭窄，双肺门、纵隔内可见较多纡曲成团的静脉血管影。见图1。

术后1年胸部CT：纵隔未见占位，纵隔及双侧肺门未见肿大淋巴结，纵隔大血管及双侧人工血管形态正常。见图2。

图1 术前胸部CT

图2 术后1年胸部CT

3 讨论

纵隔肿瘤压迫、侵犯上腔静脉后导致上腔静脉综合征，往往预后不良，平均生存期3.9个月，继发脑水肿时生存期仅 1.4个月［1，2］。 以外科手术为主的综合治疗可迅速解除压迫，缓解症状，提高生存率，并有望获得长期生存，但手术难度大，容易造成术中意外、切除不彻底、术后严重并发症、复发、远处转移等情况，加之术前心肺功能欠佳，给外科手术带来极大风险，影响治疗效果［3－9］。 上腔静脉重建在累及上腔静脉的局部晚期肺癌手术治疗中的应用已有报道［10－12］，而在合并上腔静脉综合征的复杂纵隔肿瘤治疗中，目前开展较少。鉴于手术的复杂性与特殊性，处理不当可能出现较为严重的并发症，尤其上腔静脉阻断时间较长时会出现严重的脑水肿，因此，该项技术仍需不断总结完善。该组病例在前人经验基础上，对手术方法做出一定改进，在上腔静脉重建过程中不阻断脑部血液回流，避免了上腔静脉阻断造成脑部血液回流中断而出现脑水肿这一病理过程，从机制上避免了脑水肿等严重并发症的发生。该组试验病例效果良好，无脑水肿、无出血、无血栓等相关并发症发生，为无阻断上腔静脉重建在复杂纵隔肿瘤治疗中的应用做出了初步探索，经验总结如下。

3.1 手术适应证 重点把握以下几点：（1）患者一般状况好，器官功能正常，能够耐受手术，65岁以上老年患者应慎重；（2）肿瘤侵犯上腔静脉至近左右无名静脉汇合处或累及无名静脉，无法解剖分离；（3）经系统检查肿瘤无远处转移；（4）如肿瘤同时局部侵犯其他器官、组织（肺叶、心包、气管等），可考虑同时切除或重建，但对患者年龄、心肺功能均应严格要求［13］。

3.2 人工血管材料 人工血管首选进口人工血管，进口材料可塑性强，缝合严密性好，针眼漏血现象少，组织相容性好，排异反应小。吻合时人工血管直径多根据无名静脉直径选择，一般多为12 mm或14 mm，过粗或过细会引起吻合口不平整、血流缓慢、涡流等改变，导致血栓形成［13，14］。 人工血管长度裁剪适宜，过短吻合口张力大，易撕裂出血；过长则血管纡曲打折，易阻塞、形成血栓。缝合线多采用4-0无损伤滑线。

3.3 手术入路 侵犯上腔静脉的肿瘤多位于前上纵隔，空间狭小，而肿瘤体积较大，同时向两侧胸腔生长，侧开胸入路往往显露困难。该组采用胸骨正中切口，对肿瘤及纵隔器官予以充分显露，便于彻底切除以及纵隔器官、组织重建。

3.4 手术方法 遵循以下原则：（1）解剖仔细，彻底清除。上纵隔重要组织器官较多，空间狭小，肿瘤往往导致组织水肿、增生，解剖结构界限不清，极易导致损伤，这也是手术的难点与风险所在，术中应遵循解剖结构，耐心仔细游离，彻底切除肿瘤组织，尤其是纵隔脂肪组织应完全清扫。如肿瘤侵犯上腔静脉较重，切忌强行分离，以免出血，可游离近端双侧无名静脉，完成血管置换后一并切除。（2）上腔静脉重建方式选择。上腔静脉重建方式有上腔静脉壁部分切除后直接缝合、上腔静脉修补、人工血管置换等三种。在彻底切除肿瘤的前提下，如仅为局部受侵，缝合后血管内径不小于原直径1/2，可直接缝合；否则采用自体心包补片予以修补，以免狭窄导致回流不畅或血栓形成；如上腔静脉受侵范围较大，切除较多，则给予人工血管置换。（3）人工血管置换在肿瘤及双侧无名静脉完全游离后方可分侧进行。首先完成与右心耳或右心房的吻合，仅在无名静脉吻合时方可阻断单侧无名静脉，吻合时保持对侧无名静脉开放及上腔静脉回流通畅，完成吻合后立即排气、开放，再进行对侧吻合，确保整个过程中脑部血液回流。（4）吻合时应连续外翻缝合，保证吻合严密，如有漏血，可间断外翻缝合加固；确保吻合口内面光滑平整，避免血栓形成。

3.5 脑保护 以往在上腔静脉置换时需要阻断上腔静脉，一般阻断时间在 22～65 min 较为安全［15，16］，阻断时间较长会出现严重的脑水肿；有学者术中采用无名静脉-右心房插管转流加以避免［17］，但需要肝素化抗凝，加重术中出血，影响视野显露与手术操作。该组病例改进手术方法，采用不阻断上腔静脉，双侧无名静脉分别单独阻断吻合的方法，以期解决上述问题。结果显示：试验组两侧无名静脉分别单独阻断，完成两侧吻合时间略长于对照组上腔静脉阻断时间，但差异无统计学意义；同侧无名静脉阻断后，颈内静脉压力虽较术前升高，但低于对照组上腔静脉阻断时的压力。该方法在安全时限内，脑部血液回流不中断的情况下完成血管吻合，既防止上腔静脉阻断引起脑部血液回流障碍，又避免了插管转流带来的抗凝、出血、显露等问题，效果良好，无脑水肿等相关并发症发生，显示出在脑保护方面的优势。

尽管吻合过程中脑部血液回流没有中断，但数据显示阻断侧颈内静脉压力仍是升高的，采取一定措施进行脑保护是必要的。笔者所在研究团队主要采取以下措施：（1）阻断单侧无名静脉吻合时，体位采取头高脚低，约20°左右，利于脑部血液回流。（2）头部冰帽降温、控制性降低血压。（3）最大限度缩短无名静脉阻断时间。吻合前将肿瘤连同上腔静脉、双侧无名静脉充分游离，完成一切准备工作；提高血管吻合技术，缩短吻合时间。（4）术前颈内静脉置管，术中监测压力，如颈内静脉压力较阻断前上升20 cmH2O以上，可经静脉置管放血，下肢静脉回输。（5）无名静脉开放后，酌情给予甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）、呋喃苯胺酸（速尿）、甘油果糖等药物脑保护。

3.6 术后抗凝 人工血管抗凝的问题十分重要，但目前无统一标准，中外不同学者有各自不同的观点与做法［3，18－21］。 综合考虑各种因素，本组病例术中将人工血管内部表面以肝素盐水冲洗浸泡抗凝，不进行全身肝素化；术后每日肌肉注射低分子肝素钠2500单位，一周后换为华法林口服，将凝血酶原时间调整为正常值的1.2～1.5倍，终身服药，定期复查，目前尚未见栓塞病例。文献报道，人工血管置换术后出现部分栓塞，由于侧支循环的建立对患者影响不大［19，20］。但术后再次出现上腔静脉综合征时，应考虑到人工血管栓塞，经血管CTA检查证实后，可酌情考虑溶栓治疗，或手术取出人工血管，去除血栓后再次吻合。

复杂纵隔恶性肿瘤治疗难度大，手术风险高，长期生存率低。本文通过此组病例对上腔静脉重建在复杂纵隔肿瘤外科治疗中的应用进行讨论，并对手术方法进行改进，以期提高手术质量，改善治疗效果，延长患者生存期。而对合并侵犯其他重要纵隔器官的复杂纵隔肿瘤的外科治疗，仍需继续探索，需重视放化疗、靶向治疗等方法的合理、综合应用，方能收到好的治疗效果。

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