肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤的MRI表现及误诊分析

刘孝臣，徐鹏举，胡国祥，房文皓，吴平，沈春林

1.海安县人民医院影像科，江苏海安 226600；2.上海复旦大学附属中山医院放射科，上海 200032；3.长沙市中心医院放射科，湖南长沙 410004；

血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是一种少见的间叶源性肿瘤，2004年WHO将其分为经典型和上皮样型[1]，最常见于肾脏，其次为肝脏[2]，经典型AML具有较多脂肪成分容易诊断，而肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤（hepatic epithelioid angiomyolipoma，HEAML）含少量脂肪或不含脂肪，临床表现缺乏特异性，且具有恶变潜质，预后尚不明确，误诊率较高，国内系统报道较少，大部分为个案报道。本研究回顾性分析18例HEAML患者的临床及影像学资料，探讨其影像学表现，分析误诊原因，以提高诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年6月－2016年6月复旦大学附属中山医院经病理证实的 18例HEAML患者，其中女15例，男3例；年龄32～67岁，平均（44±9）岁；14例体检发现，2例腰痛，1例腹痛不适，1例发热盗汗；18例患者均无肝炎、肝硬化病史，其中2例患有脂肪肝，肿瘤标志物甲胎蛋白（αfetoprotein，AFP）均为阴性。

1.2 仪器与方法 采用Siemens AERA 1.5T MR仪，采用8通道相控阵体部表面线圈，扫描序列及参数：①平扫2次屏气二维快速小角度激发梯度回波T1WI横断位，层厚5～7 mm，层间距1.5～2.1 mm；②平扫呼吸导航快速自旋回波T2WI抑脂横断位，层厚5～7 mm，层间距1.5～2.1 mm；③扩散加权成像（DWI）：采用单次激发自旋回波序列，b值为0、500 s/mm2，层厚5～7 mm；④3D-VIBE序列增强扫描：经肘静脉注射对比剂马根维显（Gd-DTPA），剂量0.2 mmol/kg，速度2 ml/s，于25～30 s、70～90 s、180 s行动脉期、门静脉期、平衡期扫描。

1.3 图像分析 影像资料传至PACS系统，由2名从事腹部影像诊断的主治医师和副主任医师共同阅片，协商达成意见统一，主要观察和记录病变部位、数量、大小、形态、包膜、含脂肪情况、引流静脉、病灶内血管及MRI平扫信号与强化特点。

2 结果

2.1 临床资料 18例HEAML患者中，单发16例，1例2枚病灶，1例3枚病灶，共21枚，其中位于左叶11枚（II段3枚，III段、IV段各4枚）、右叶8枚（V段、VI段各3枚，VII段、VIII段各1枚）、尾叶（I段）2枚，21枚病灶中12枚呈类圆形，9枚呈类椭圆形，境界均清楚，肿瘤最大约18.2 cm×23.1 cm，最小者直径约1.2 cm，术前11例（61.1%）误诊，其中5例误诊为肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC），3例误诊为肝腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA），2例误诊为转移瘤，1例误诊为肝脏局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）。

2.2 MRI表现 MRI平扫T1WI以低信号为主，其中8枚病灶含有不同比例脂肪，T1WI呈高低混杂信号，8枚病灶抑脂信号均有减低，其中4枚病灶反相位亦有不同程度信号减低（长径4.0～23.1 cm，平均11.0 cm，图1A～C）；T2WI呈高信号17枚，高低混杂信号4枚；DWI均呈不同程度高信号，15枚病灶ADC图为低信号，6枚ADC图为高信号。增强扫描18枚动脉期明显强化，其中门静脉期及延迟期持续强化，高于肝实质信号，14枚（66.7%）呈“快进慢出”（图2）、门静脉期及延迟期强化减退，低于肝实质信号，7枚（33.3%）呈“快进快出”（图3、4）。

18例患者中，动脉期见引流静脉显影9例，肝左静脉4例（图5C），肝右、肝中静脉各1例，3例引流至下腔静脉。

17枚（81.0%）病灶增强扫描后见增粗畸形血管影（图1D）。6枚（28.6%）病灶见“假包膜”（图3、4），T1WI呈低信号，增强扫描后延迟强化。

2.3 HEAML病理与免疫组化 大体标本：肿瘤组织无包膜，与周围组织分界清晰，切面呈灰白、灰黄、灰红、灰褐色，大多质软，3枚质中，周围肝组织均未见结节性肝硬化征象，4枚病灶边缘见受压肝实质，2枚病灶见坏死，1枚病灶见出血。镜检：肿瘤组织呈弥漫片状、多边形分布，由窦隙状薄壁血管网所分隔，胞质丰富，嗜酸性，核仁明显（图1E），不易见核分裂，1例见5个/50HPF。

免疫组化：抗黑色素瘤特异性抗体（HMB-45）均为阳性（+～+++），平滑肌抗体（SMA）均呈阳性（+），13例S-100蛋白检查中10例阳性（+），Ki-67（2%～30%），上皮细胞标记（CK7、C19）、AFP均为阴性。

图3 女，41岁，肝左外叶HEAML误诊为HCC。病灶呈“快进快出”，动脉期病灶明显强化（A）；门静脉期强化减退（B），周围见包膜

图4 女，40岁，肝右前叶HEAML误诊为HCA。病灶呈“快进快出”，动脉期病灶明显均匀强化（A）；门静脉期强化减退（B），信号不均，有包膜

图5 男，46岁，肝左叶HEAML。T2WI呈高信号（A）；DWI呈高信号（B）；增强扫描动脉期肝左静脉提前显影（箭，C）

3 讨论

肝脏AML是由血管、平滑肌、脂肪3种成分不同比例组成的肿瘤，而HEAML为其罕见亚型，具有潜在恶性生物学行为[3]，本组患者截至研究未发现有复发及转移病例。

3.1 临床表现与病理 HEAML好发于中年女性，男女比例约1∶5，与文献报道[4]基本一致，大多单发，临床症状缺乏特异性，少数患者出现腹痛[5-6]。本组18例患者中，女性15例，平均年龄（44±9）岁，单发16例，14例体检发现，3例表现为腰痛、腹部不适，与既往报道基本相符；病灶分布未见明显规律性，每段均可发生；HEAML与肝炎、肝硬化、肿瘤家族史无明显相关性，AFP为阴性[7]，与文献报道基本一致。

大体标本显示HEAML多无明显包膜，境界清楚，切面多呈灰白、灰红色，质软，少数伴有坏死、囊变和出血。镜检：肿瘤组织主要由多边形上皮样平滑肌细胞构成，排列成梁索样结构，由窦隙状薄壁血管网所分隔，不含或仅含少量成熟脂肪细胞，胞质丰富，嗜酸性，核仁明显，核分裂少见[2]。HEAML是血管周上皮样细胞瘤家族成员，主要表现为黑色素细胞标记（HBM-45、Melan A）阳性表达，SMA部分阳性表达，CK不表达[8]。本研究结果与上述报道基本一致。

3.2 HEAML的MRI表现

3.2.1 平扫表现 HEAML的MRI信号取决于肿瘤含血管、平滑肌、上皮成分比例，部分病灶可见少量脂肪，甚至不含脂肪，HEAML病灶为上皮样平滑肌细胞，含有脂肪成分少，不易被影像检查发现，本组21枚病灶中，13枚（61.9%）在MRI图像上未见脂肪成分，其中有9枚病灶在病理上找到脂肪细胞；另外8枚（38.1%）在MRI图像上发现不同比例脂肪成分，T1WI呈高低混杂信号，抑脂信号均有减低，其中4枚反相位亦有不同程度信号减低，Xu等[9]研究发现大多数HEAML完全没有脂肪，可以作为区别于非上皮样AML的特征表现。赵燕风等[10]研究认为上皮样 AML与非上皮样AML并不能决定脂肪含量的多少，本组数据符合后者；T2WI呈高信号17枚，高低混杂信号4枚，对比其他各序列显示更高信号为慢血流小血管影及部分坏死区，低信号为粗大流空血管影；DWI均呈不同程度均匀或不均匀高信号，脂肪组织呈低信号。

3.2.2 增强扫描表现 MRI增强扫描动脉期呈明显均匀或不均匀强化，由于HEAML含有上皮样平滑肌组织和不同程度纡曲、扩张的血管网，血管网越丰富，动脉期强化越明显[11]，病灶内血管大多为静脉结构血管，可位于病灶边缘或内部，并与引流静脉相连，大多引流至肝静脉、门静脉、下腔静脉[12]，本组21枚病灶中，18枚动脉期明显强化；18例患者中，9例可见引流静脉动脉期显影，17枚病灶可见中心增粗血管影，动脉期及门静脉期显示较清楚，与文献报道相符；由于肿瘤血管较粗，血管缓慢，造影剂滞留时间较长，而且肿瘤血管壁较厚，造影剂扩散至血管外间隙需要较长时间，故门静脉期及延迟期肿瘤呈相对肝实质高信号，即“快进慢出”具有一定特征性，本组呈“快进慢出”14枚。Jeon等[12]报道一部分病灶肿瘤细胞周围间质较少，含有丰富的血管网，而且管壁较薄，血流速度增加，造影剂扩散加快，门静脉期及延迟期呈相对肝实质低信号，即“快进快出”。本组呈“快进快出”7枚。病理结果显示HEAML无包膜，肿瘤生长过程中可以对周围肝脏组织形成推压，增强扫描后门静脉期及延迟期有强化，形成所谓“假包膜”[9]，本组6枚病灶见“假包膜”，病理标本大体观及镜下仅1枚见部分带包膜，其余病灶周围门静脉期及延迟期强化影，部分为粗大强化的引流血管，部分为被挤压的肝实质和疏松的结缔组织。

3.3 鉴别诊断与误诊分析 ①HCC：本组 11例误诊病例中，5例误诊为HCC，误诊原因为此5例均表现为“快进快出”，延迟期有“假包膜”，与HCC表现相似。HCC患者多见于中老年男性，一般有乙肝、肝硬化病史，常伴有AFP升高；而HEAML以中年女性多见，无乙肝、肝硬化病史，AFP正常[8]。增强扫描动脉期HCC由动脉供血，病灶内为动脉血管，门静脉期及延迟期不会显示；而HEAML病灶周围和中心为增粗纡曲的静脉，早期有引流静脉显影[13]，门静脉期及延迟期病灶周围和中心静脉持续强化，动脉期病灶强化程度低于HCC[14]；HCC病灶内脂肪变性为细胞内脂肪，化学位移成像技术显示反相位信号减低，而HEAML中的脂肪为成熟脂肪，抑脂序列信号减低；HCC强化方式为“快进快出”，后期多见包膜强化，而HEAML多为“快进慢出”，可出现“假包膜”。②HCA：本组11例误诊病例中，3例误诊为HCA，误诊原因为3例均为中年女性，无临床症状及肝炎、肝硬化病史，AFP正常，强化方式为“快进快出”，后期有“假包膜”，与HCA表现相似。HCA常见于青年女性，多与服用类固醇激素有关，可伴有出血、囊变、脂肪变性，多有包膜；而HEAML一般无临床病史，少有出血、囊变，另外含有成熟脂肪，引流静脉早显及病灶内或周围增粗静脉可支持HEAML的诊断。③FNH：本组11例误诊病例中，1例3枚病灶误诊为FNH，误诊原因为病灶直径均＜3 cm，增强“快进慢出”、无包膜、延迟期病灶内线状强化影误认为瘢痕。FNH平扫T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，增强扫描动脉期明显强化，门静脉期及延迟期强化减低，无包膜样强化，病灶中央见延迟强化的星芒状瘢痕影，而HEAML中心无瘢痕，病灶内畸形静脉持续强化，动脉期有引流静脉早显。如果遇到不典型病灶，可通过肝胆特异性对比剂进行鉴别，FNH为高信号，而HEAML为低信号。④肝转移瘤：本组11例误诊病例中，2例误诊为转移瘤，误诊原因为2例病灶比较小，直径均＜2 cm，增强扫描后呈持续环形强化，病灶内未见明显畸形静脉影。转移瘤一般有原发肿瘤病史，且无病灶内畸形静脉及引流静脉早显。

总之，HEAML好发于中年女性，以单发、境界清、乏脂或无脂、“快进慢出”强化方式为特征，引流静脉早显以及病灶内畸形静脉血管有助于诊断。

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