心房内心电图引导定位技术置入PICC导管的应用分析

陈健红

【摘要】 目的：探究心房内心电图引导定位技术置入PICC导管的应用。方法：选取2015年3月-2017年3月在笔者所在医院接受肿瘤术后化疗患者50例作为研究对象，同时成立心房内心电图引导PICC护理小组。在心电图引导定位技术下置入PICC导管，置入完毕后再行X线定位检查，判断是否定位成功。结果：心电图下定位成功率为96%，在此次研究中置管操作时间（24.36±5.48）min，导管留置时间（5.26±3.46）d，患者满意度为90%，在置管后有1例患者发生机械性静脉炎，发生率为2%。心电图穿刺定位的准确性为92%。结论：在心电图引导定位技术下置入PICC管的定位准确性高，操作简便，安全可靠，成功率高，减少医患双方额外进行一些耗时、耗力的检查，缩短就诊流程，节约看病成本，可在临床工作中应用。

【关键词】 心电图； 定位； PICC导管； X线

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.090 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）03-0167-03

经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是临床上较为常用的置管技术，具有操作方便，留置时间长，风险小等优点，广泛应用于临床[1-2]。主要是利用导管从外周静脉进行穿刺，将PICC尖端定位在上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界区以上，避免了化疗药物与外周静脉的直接接触而保护血管免受药物刺激，也适用长期静脉输液，但外周浅静脉条件差，不易穿刺成功及长期输入高渗性或黏稠度较高的药物，如高糖，脂肪乳等[3-4]。但随着PICC的开展，对置管的并发症已引起重视，包括出现血栓、导管异位、导管飘移、静脉炎等[5]。但在实际操作过程中并不能保证每次都能穿刺定位成功，在无X线的辅助下其穿刺定位失败率极高。研究发现在心电图引导定位技术下行PICC穿刺定位能明显提高成功率，缩短穿刺时间，减少医患双方额外耗时、耗力的检查，缩短就诊流程，节约看病成本[6]。现对笔者所在医院50例肿瘤术后化疗患者进行研究，探究心房内心电图引导定位技术置入PICC导管的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般資料

选取2015年3月-2017年3月在笔者所在医院接受肿瘤术后化疗患者50例作为研究对象。所有患者均符合PICC置管指征，所有患者均知情同意并自愿加入研究。其中男26例，女24例，年龄32～69岁，平均（45.36±3.28）岁；病程3～10年，平均（5.64±2.16）年。其中肺癌术后化疗12例，乳腺癌术后化疗9例，食管癌术后化疗8例，胃癌术后化疗13例，直肠癌术后化疗6例，其他癌症术后化疗2例。所有患者年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。研究经伦理委员会批准。

1.2 置管方法

所用仪器为：心电导线和通用的适配器，若干电极，PICC导管一套，PICC穿刺包一个，心电监护仪一台，正压输液接头一个，以及其他操作用到的无菌手套、生理盐水、注射器、胶布等。PICC导管心房内定位置管操作步骤如下：签署知情同意书，核对医嘱，洗手，戴口罩，着装整齐，推治疗车置患者床前-评估静脉（首选贵要静脉，其次是肘正中静脉，最后是头静脉）-摆体味-测量臂围、预定导管长度-连接心电监护仪-采用标准肢体三导联系统（设置2导联）观察心电图波行-穿刺者手消毒，建立无菌区，消毒术侧上肢或颈部-穿刺者穿隔离衣；更换无菌手套；检查预冲浸泡导管；助手扎止血带-穿刺；推进套管针，见回血，松开止血带，撤去针芯-固定分裂鞘；将导管匀速2 cm/min送至25 cm，嘱患者将头转置穿刺侧将下颌贴紧肩部-送至预测长度，开转换器开关，连接无菌导线：一端与导丝末端连，另一端与转换器连，边送边观察监护仪P波变化-若无P波改变，考虑异位，重新退管至P波改变；如导管头端进入右心房，可有高尖P波出现-将导管退出少许置上腔静脉时，P波正常-将导管继续回退3 cm左右到达正确位置-匀速退导丝，分裂鞘，固定导管-连接20 ml生理盐水注射器一支，抽回血后脉冲冲管，将正压接头与PICC连接器连接进行正压封管。清理穿刺点周围血迹并覆盖纱布以吸收渗血。穿刺后行X线检查判断是否定位成功。

1.3 评价指标

观察心房内心电图引导定位技术下置入PICC导管的成功率、置管操作时间、导管留置时间、患者对插管的满意度及机械性静脉炎的发生率，X线定位检查定位符合情况。患者对插管的满意度评价分为满意和不满意，满意度=（满意/总例数）×100%。

1.4 标准判断

根据美国静脉输液护理学会（INS）的标准：外周静脉穿刺插管的导管尖端在上腔静脉的下1/3或者上腔静脉与右心房交界区上部。置管后行X线检查确定尖端的实际位置。X线定位标志：由于后位肋位置比较固定，其密度相对较高，因此X线定位一般选择后位肋。上腔静脉的X线定位，一般在X线上5～7后肋相对应的即为上腔静脉，其中6～7后肋对应上腔静脉中下段，此处为PICC置管的适宜位置。

1.5 偏倚及处理方法

护士在置管时应正确评估长度，仔细选择静脉，摆放正确体位，创造舒适的环境，娴熟的穿刺技术和丰富的经验能减少异位的发生。发生异位后及时查找原因，根据异位于不同部位予相应处理。

1.6 统计学处理

采用SPSS 22.0软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心电图引导定位技术应用效果

结果表明，心电图下引导定位技术下置入PICC有2例未能将导管尖端置入合适位置，引起置管失败，其成功率为96%，在此次研究中置管操作时间为（24.36±5.48）min，导管留置时间为（5.26±3.46）d；此次心电图引导定位技术下置入PICC的研究中，患者满意例数为45例，满意度为90%；在置管后有1例患者发生机械性静脉炎，发生率为2%。

2.2 X线检查心电图穿刺定位情况

在心电图下定位穿刺中，依据P波的变化调整穿刺方向，最终有48例穿刺定位成功，2例失败，而置管后行X线定位检查中有46例穿刺定位成功，4例失败。有45例患者心电图与X线定位准确性相同，其准确率为92%（46/50），见表1。

3 讨论

经外周穿刺中心静脉导管（PICC）是临床上使用非常普遍的一种方法，很多途径均需使用PICC[7]。其主要的用途为患者需要长期进行静脉输液，但其外周浅静脉很差，常规静脉输液效果差者，有些患者在肿瘤术后需要进行化疗，其化疗药物的输注也可行PICC，长期需要输注渗透性高且黏稠的药物，需要加压快速输液者；失血过多，需多次输入血制品者，患者病情较为严重需要多次抽血检查者[8-10]。PICC的主要优点就是安全可靠，能够留置的很长时间，而且患者风险小，但是PICC置管后常常会出现导管移位、漂移，以及发生机械性静脉炎等问题，降低了PICC穿刺的成功率，不仅给患者身体造成二次损伤，而且还加重了患者的经济负担。传统提高穿刺定位成功率的方法就是在X线下进行导管的调整，但是对于卧床的患者来说，X线平片比较麻烦，其依从性小[11-12]。有研究发现心房内心电图引导定位技术置入PICC导管成功率高，心电图下PICC置入的主要原理就是将PICC导管与心电图仪连接进行心房内心电导管定位，通过P波的变化调整导管位置进而提高穿刺定位成功率[13]。

根据周莲清等[14]心房内心电图引导PICC尖端定位方法的临床应用研究中报道，将心电图下导管尖端定位作为观察组，将体外测量法导管尖端定位作为对照组，研究结果显示心电图下导管尖端定位的置管到位率明显要高于对照组，操作时间明显低于对照组，本次研究结果心电图下定位成功率为96%，置管操作时间为（24.36±5.48）min，导管留置时间为（5.26±3.46）d，定位的准确性为92%。這与周莲清等[14]的观察组结果相近。说明心电图下PICC导管穿刺定位确实效果显著。

综上所述，心房内心电图引导定位技术置入PICC导管能够明显提高穿刺成功率，缩短穿刺所需时间，可以作为X线定位的代替诊断，为临床节省了很多不必要的开支，使置管更加安全可靠，值得在临床中借鉴使用。

参考文献

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（收稿日期：2017-06-15）