输尿管上段结石患者应用经皮肾输尿管镜碎石取石术和输尿管镜腔内碎石术治疗的临床对比分析

楼卫明

【摘要】 目的：对比分析输尿管上段结石患者应用经皮肾输尿管镜碎石取石术（PCNL）和输尿管镜腔内碎石术（URL）治疗的临床效果。方法：收集笔者所在医院2015年1月-2017年1月收治的103例输尿管上段结石患者，按治疗方法分为两组。对照组53例，应用PCNL治疗；观察组50例，应用URL治疗。比较两组患者术中出血量、手术时间、手术并发症的发生情况及住院时间和首次碎石成功率。结果：观察组术中出血量明显低于对照组，差异有统计学意义（t=4.009，P<0.05）；两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（t=0.413，P>0.05）；对照组首次碎石成功率明显高于观察组，差异有统计学意义（字2=20.576，P<0.05）；两组患者手术过程中均未发生输尿管穿孔，对照组术中并发大出血1例，术后发热1例，血尿2例，观察组术后发热2例，血尿1例，两组患者并发症比较，差异无統计学意义（字2=0.006，P>0.05）；观察组住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（字2=20.170，P<0.05）；随访半年，对照组结石复发9例，观察组结石复发10例，两组患者结石复发率比较，差异无统计学意义（字2=0.156，P>0.05）。结论：PCNL和URL治疗输尿管上段结石各有利弊，应根据患者的不同情况选择不同的手术方式。

【关键词】 输尿管上段结石； 经皮肾输尿管镜； 输尿管镜腔内碎石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.013 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）03-0026-03

尿路结石是泌尿外科常见疾病，结石可损伤泌尿道和肾脏，严重时会引起疼痛和血尿，长期刺激肾周围组织也会增加癌症风险[1]。此外，结石还可引起梗阻症状，导致肾盂积水和肾功能损害，所以对于症状性尿路结石的治疗显得尤为重要。随着外科显微技术的开展，对于尿路结石可经微创手术去除，对于不同部位的尿路结石，可以采用不同的手术方式，达到最佳治疗目的[2]。本研究对103例输尿管上段结石患者分别采用经皮肾输尿管镜碎石取石术（PCNL）和输尿管镜腔内碎石术（URL）治疗，探究两者临床效果，现将结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2017年1月收治的103例输尿管上段结石患者，其中男67例，女36例；年龄50～65岁，平均（56.2±3.8）岁；单独左侧结石39例，单独右侧结石43例，双侧结石21例，结石大小0.3 cm×0.5 cm～1.8 cm×2.0 cm；合并轻度肾积水53例，中度肾积水35例，重度轻度肾积水15例。纳入标准：（1）经CT或B超证实为输尿管上端结石；（2）均合并血尿、腰痛、水肿等临床症状；（3）患者及家属知情同意，愿意配合本次研究。排除标准：（1）合并严重感染或其他重要器官疾患；（2）合并糖尿病；（3）合并妊娠；（4）合并凝血功能障碍者。将入选患者随机分为观察组50例和对照组53例，两组患者的性别、年龄、结石大小、结石部位、肾积水程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

两组患者均采用连续硬膜外麻醉。

对照组采用经皮肾输尿管镜碎石取石术，具体方法如下：取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，在输尿管镜的引导下将5号输尿管导管逆行插入至结石上方，留置导尿管，将体位改为头高足低俯卧位，于患者腹部肾区垫枕头，抬高腰部，在B超引导下用18G穿刺针向患侧肾盂穿刺进针，穿刺成功后将斑马导丝通过穿刺针鞘，利用导丝，依次使用8F～16F的筋膜扩张器将筋膜慢慢扩张，形成皮肾通道后，留置薄壁鞘插入输尿管镜，找到结石后用钬激光击碎结石并冲洗，顺行置入双J管作内引流，留置肾造瘘管做外引流。

观察组采用输尿管镜腔内碎石术治疗，具体方法如下：取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，置入输尿管镜并将其定位于输尿管开口，在斑马导丝的引导下将输尿管镜逐渐向上推进至结石上方，用钬激光击碎结石并冲洗，顺行置入双J管做内引流。术后密切观察患者生命体征，术后4～6 d拔除肾造瘘管和尿管，1个月后拔出双J管。

1.3 观察指标

观察两组患者术中出血量并记录手术时间和首次碎石成功率，观察手术并发症的发生情况并给予及时处理，记录患者住院时间，随访半年，观察患者结石复发情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

观察组术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组首次碎石成功率明显高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者手术并发症比较

两组患者手术过程中均未发生输尿管穿孔，对照组术中并发大出血1例，术后发热1例，血尿2例，并发症发生率为7.5%，观察组术后发热2例，血尿1例，并发症发生率为6.0%，两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 两组患者住院时间和结石复发率比较

观察组住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；随访半年，对照组结石复发9例，观察组结石复发10例，两组患者结石复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

输尿管上段结石治疗方法主要有传统的开放手术取石、体外冲击波碎石（ESWL）、PCNL及URL[3]。由于传统开放手术创伤较大，术中出血量较多，术后并发症也较严重，恢复时间较长，现已逐渐被临床医师淘汰。随着微创技术的发展，PCNL、URL也逐渐应用于临床。

PCNL的主要适应证：（1）输尿管上段结石，直径>1 cm，伴有中重度积水；（2）合并输尿管狭窄者；（3）具有开放性手术禁忌证者；（4）复杂性尿路结石者[4]。PCNL的主要禁忌证：（1）合并严重尿路感染者；（2）严重脊柱侧弯患者；（3）合并肾肿瘤者。由于PCNL是在输尿管镜的直视下取石，手术野清晰，碎石率高，而且可以反复进行，结石清除率较高，现已经成为治疗输尿管上段结石的常用方法，但其仍旧存在许多缺点：（1）经皮肾穿刺容易穿到大血管，引起大出血严重者出现失血性休克，因此在穿刺过程中应尽量避开血管密集区域，比如上盏前后方由于存在肾动脉及其微动脉分支伴行，在选取穿刺进针点时应该尽量定位在第11肋间隙与腋后线的交界处，在B超引导下选择肾中盏穿刺，可减少大出血的发生，提高手术安全性。（2）容易造成感染。在操作过程中应该严密观察患者有无发热，术前术后做好抗感染治疗，术中严格采用无菌操作，严密观察患者的生命体征，防止败血症或者是感染性休克的发生[5-6]。URL主要用于输尿管中下段结石的治疗，具有损伤小，操作简便的优点[7-8]。但是针对输尿管上段结石，URL耗时相对较长，失败率较高，结石清除率较低，分析原因，可能由于输尿管镜深入输尿管上段后，视野不清，加之输尿管上段结石往往合并输尿管迂曲、狭窄，引起视野狭小，此外，碎石过程中，水流冲击碎石块，容易引起石块返流到肾内[9]。虽然URL创伤小，但输尿管镜需穿入狭窄的输尿管通道，若术者经验不足，操作粗暴，也容易导致输尿管穿孔和周围黏膜撕裂伤[10]。所以在操作过程中，应动作轻柔，避免一系列并发症的发生。本研究中对照组并未出现输尿管穿孔，术中并发大出血1例，术后发生血尿2例，发热1例，在对症支持治疗后均治愈。提高碎石成功率的方法有：（1）体位取头高足底位，缓慢进输尿管镜，如遇狭窄可变换体位；（2）将输尿管镜置于结石上方再碎石，将冲水流量调节至最小；（3）术中可予以呋塞米利尿，避免结石上移[11]。

本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，住院时间明显短于对照组，对照组首次碎石成功率明显高于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者手术时间、手术并发症发生率、随访半年结石复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；说明相较于URL，PCNL操作难度更大，手术风险更高，出血量和住院时间也更长，由于本研究中笔者严格掌握PCNL的适应证和禁忌证，有效地提高了穿刺的准确性，避免了大出血的发生，降低了感染等并发症的发生率。URL损伤小、恢复快，可在碎石的同时解决输尿管息肉和输尿管狭窄，但是如果存在输尿管迂曲，输尿管镜难以进入，会造成手术失败[12]。PCNL结石清除率高，处理复杂性上段输尿管结石效果更加明显，在严格操作的情况下，安全性可控制在较高水平[13]。在临床实际操作过程中，应在手术前应全面评估患者情况，结石位置较低，肾积水较轻，合并输尿管狭窄的输尿管上段结石患者应该采用URL，对于肾积水较严重、结石位置较高，输尿管上段结构较复杂者，应该采用PCNL[14]。本研究观察组有1例出现因出血较大模糊手术野，经处理后仍不能继续手术者，有1例出现结石较大，患者一般情况较差，估计一次取净时间较長者，2例发现肾积脓较严重者，此4例均选择留置造瘘管行Ⅱ期手术。

综上所述，PCNL和URL两种术式各有所长，应该结合患者实际情况选择合适的治疗方法，以期提高患者的治愈率，提高患者生存质量。

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（收稿日期：2017-08-19）