经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术治疗浅表性膀胱癌的疗效分析

孙建立

（解放军第一五五中心医院泌尿外科 河南开封475003）

膀胱癌是指发生于膀胱黏膜上的恶性肿瘤，发病率在泌尿生殖系统肿瘤中居首位[1]。按照肿瘤浸润深度的不同可分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）即浅表性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌（MIBC），其中浅表性膀胱癌占75%～85%，肿瘤仅限于膀胱壁黏膜下层（T1）或黏膜层（Ta），肿瘤尚未下行侵犯至固有肌层[2]。目前，手术切除肿瘤病灶联合膀胱内灌注化疗药物是治疗膀胱癌的常用手段，其中经尿道汽化电切术（Transurethral Resection of Bladder Tumor，TURBT）虽无需开刀，可反复实施，但手术过程中难以完全切除肿瘤，致使术后复发率较高，并容易引发膀胱穿孔、腹痛、尿外渗等并发症[3]。而新近出现的经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术（Holmium LaserResectionofBladderTumor，HOLBT）以微创、并发症少、恢复快等优点逐渐成为浅表性膀胱癌的有效治疗措施。本研究观察比较了HOLBT与TURBT应用于浅表性膀胱癌的治疗效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月～2015年8月我院收治的98例浅表性膀胱癌患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组49例。观察组中男29例，女20例；年龄42～73岁，平均年龄（58.82±10.83）岁；初发33例，复发16例；肿瘤分级：G1 35例，G2 14例；病理分期：Ta 31例，T1 18例。对照组中男30例，女19例；年龄43～76岁，平均年龄（59.07±11.04）岁；初发34例，复发15例；肿瘤分级：G1 34例，G2 15例；病理分期：Ta 30例，T1 19例。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准 经病理活检或膀胱镜检查确诊者。

1.3 排除标准 肝、心、肾等重要脏器功能不全者；存在血液系统疾病或凝血功能障碍者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用TURBT治疗。行硬膜外麻醉，取截石位，经尿道将导尿管插入膀胱内，并灌注0.9%生理盐水，使其处于半充盈状态；调整电切镜电凝功率为60 W、电切功率为140 W，经尿道置入电切镜，间断用5%甘露醇溶液冲洗，探查肿瘤的数量、大小、位置、形态和浸润范围，确定手术切除范围；电汽化切除肿瘤，切至肌肉层时，电灼肿瘤外围正常黏膜组织约2 cm，冲洗，置入双腔导尿管，完成手术。

1.4.2 观察组 采用HOLBT治疗。行硬膜外麻醉，取截石位，经尿道将膀胱镜深入膀胱内，用0.9%生理盐水持续灌注膀胱，明确肿瘤位置、大小、形态；通过操作孔插入钬激光光纤，设置钬激光能量为1.0～2.0 J、频率为 15～20 Hz、功率为 20～40 W；切割时光纤在接近肿瘤基底1 cm位置处切割，采用推进式方法，并借助水流冲洗掀起力量切割肿瘤基底层，至正常肌纤维显露为止；瘤体切除后，用抽吸方法取出，若肿瘤数量较多影响手术视野及操作，瘤体切除后可用钬激光汽化肿瘤周围正常黏膜1～2 cm，冲洗留置双腔导尿管，完成手术。

1.4.3 术后处理 术后两组立即采用吡柔比星（国药准字H20045982）灌注膀胱，若术后血尿明显，可等其消失后最迟24 h内实施灌注，15～30 mg/m2，加入5%葡萄糖溶液20 ml，1次/周；用药8次后调整为每2周1次；再用药8次后调整为1次/月，持续至术后2年。

1.5 观察指标 （1）统计比较两组的手术用时、术中失血量、导尿管留置时间和住院时间；（2）统计比较两组术后并发症发生率及随访术后2年的复发率。

1.6 统计学处理 数据处理采用SPSS22.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术用时、术中失血量、导尿管留置时间和住院时间比较 两组的手术用时相比较，差异无统计学意义，P＞0.05；观察组的术中失血量少于对照组，观察组的导尿管留置时间和住院时间短于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组手术用时、术中失血量、导尿管留置时间和住院时间比较（）

表1 两组手术用时、术中失血量、导尿管留置时间和住院时间比较（）

住院时间（d）观察组对照组组别 n 手术用时（min）术中失血量（ml）导尿管留置时间（d）49 49 tP 24.45±7.27 26.47±8.39 1.274 0.206 27.39±6.03 45.26±8.59 11.919 0.000 21.68±6.68 36.38±7.56 10.200 0.000 7.87±2.24 13.28±3.68 8.790 0.000

2.2 两组并发症发生情况比较 观察组的并发症发生率为6.12%低于对照组的22.45%，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组复发情况比较 术后随访2年，无脱落病例，观察组复发3例，对照组复发12例，观察组的复发率为6.12%低于对照组的24.49%，差异有统计学意义，χ2=8.376，P=0.012＜0.05。

3 讨论

膀胱癌因膀胱移行上皮呈多中心生长，且尿液中含有N-丁基-N-4羟基丁基亚硝胺为致癌物质，导致其具有多发和复发率高的特点[4]。目前，浅表性膀胱癌以外科手术切除治疗为主，以往传统开放性手术因创伤大、并发症多、恢复慢、易造成医源性种植引起的复发等原因，使其在临床上的应用受到了限制[5]。

近年来，随着医疗技术水平的提高及微创手术的不断发展，TURBT逐渐成为浅表性膀胱癌的主要治疗术式。2011版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》将TURBT推荐为浅表性膀胱癌的重要诊断与治疗方法。TURBT主要是利用电切环高温电凝的方法达到切割肿瘤的目的，虽然可多次重复操作，但切割深度难以控制，且容易造成热损伤，不利于预后[6]。同时，瘤体较大时需分块多次切除，因此，难以获得完整的病理组织标本，不利于后期进行临床分期评估。此外，手术需在膀胱充盈的条件下进行，而高温电切时会使水温上升，对周围黏膜组织造成损伤，并容易形成气泡，增加膀胱内压力。郁华亮等[7]研究指出，TURBT治疗膀胱癌的手术切割深度难以把控，切割过浅易造成肿瘤切除不完全，使术后复发风险较高，切割过深则易引发膀胱穿孔和闭孔神经反射。而HOLBT是采用波长为2.1 μm的钬激光进行切割，钬激光波长恰好位于水的可吸收范围内，因此，对周围组织的损伤小，切割精准，组织穿透深度仅为0.4 mm，可避免发生膀胱穿孔和闭孔神经反射。HOLBT与TURBT相比较具有以下优势：（1）HOLBT手术可从肿瘤边缘基底层出发，将肿瘤整体切除，而肿瘤体积稍大时，TURBT通常需分块多次切除，对肿瘤基底部也需进行多次切割，容易造成肿瘤细胞脱落，增加种植复发风险；（2）钬激光可精准地把控切割深度，避免切割过浅，需二次电切治疗；（3）钬激光切割过程中，可完全封闭深层淋巴管及毛细血管，有效减少手术过程中癌细胞播散，从而降低术后转移复发率；（4）钬激光对患者耐受要求较低，其产生的能量可传递给结石，将结石粉碎，因此，对膀胱癌合并膀胱结石者治疗效果尤为突出。本研究中，观察组有5例浅表性膀胱癌合并膀胱结石患者实施同期手术治疗后，取得了良好的效果。本研究结果显示，观察组的术中失血量少于对照组，观察组的导尿管留置时间和住院时间短于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05；且观察组的并发症发生率和术后2年复发率均低于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。提示浅表性膀胱癌用经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术治疗，临床治疗效果显著，可减少术中失血量，缩短导尿管留置时间和住院时间，并降低并发症发生率和复发率。但值得注意的是，钬激光手术会对肿瘤造成汽化破坏，同样不能提取到完整的手术标本，会影响病理分期评估的准确性，因此应在术前做好病理穿刺活检。

[1]李勋,门波,张祥生,等.经尿道钬激光切除术与电切术治疗浅表性膀胱癌的比较研究[J].中国内镜杂志,2014,20(7):712-714

[2]许志斌,王江平,焦勇.经尿道钬激光切除与电切治疗浅表性膀胱癌的疗效对比[J].川北医学院学报,2017,32(4):567-569

[3]陈伟.经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术与经尿道膀胱肿瘤电切术治疗表浅层膀胱癌的疗效和安全性:对比研究[J].中国全科医学,2014,17(2):223-225

[4]雷普,卜小斌,高飞,等.经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术和膀胱肿瘤电切术治疗表浅层膀胱癌的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志,2014,19(2):108-110

[5]朱清毅,袁琳,张扬,等.经尿道钬激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤[J].中国激光医学杂志,2016,25(5):297

[6]何先惠.钬激光治疗浅表性膀胱肿瘤的疗效观察[J].中国肿瘤临床与康复,2014,21(8):977-978

[7]郁华亮,杨勇,朱晓应,等.经尿道2 μm激光膀胱部分切除术与经尿道膀胱肿瘤电切术治疗T1G3膀胱癌的疗效比较[J].解放军医学院学报,2015,36(3):251-254