中医截断扭转法治疗肾综合征出血热的临床效果研究*

2018-06-14徐如龙江一平李晓玲陈宏义

实用中西医结合临床 2018年4期

徐如龙江一平李晓玲陈宏义

（1江西省南昌市第九医院南昌330002；2江西省中医院南昌330006）

江西省是肾综合征出血热（HFRS）重疫区，发病率最高的地区为宜春地区[1]。近年来，发病病例分布在历年低发地区[2]，男性发病人数明显高于女性，农民或民工病例占多数[3]。目前，全程接种率不高[4]，若能帮助患者由发热期直接进入多尿期，对缩短病程及改善预后具有极为重要的意义。急症具有发展快、变化速、来势凶、病势重、威胁大等临床特点。急症的表现在于“急”，因此治疗手段要求“速”。大胆使用截断方药，救急截变，快速控制病情，阻止疾病的发展蔓延，在急症治疗学上具有重要的指导意义。本研究所采用的协定方源于清瘟败毒饮，经过多年的临床使用，证明效果显著。本研究旨在观察截断扭转法治疗肾综合征出血热（发热期）的临床效果，并分析该法对淋巴细胞亚群变化的影响。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年11月～2017年6月我院收治的80例肾综合征出血热伴有发热（发热期）且中医临床症状体征分级评分等级为轻症的住院患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组40例。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 西医疾病诊断标准根据《传染病学》第7版制定。（1）有明确感染病原体。（2）具有传染性。（3）具有流行病学特征-传染源、传播途径和人群易感性。（4）有发热及出血的临床表现，主症：发热，头痛，眼眶痛，腰身痛，面红目赤，胸部潮红，便秘，小便短赤，皮肤黏膜出血点或瘀斑等；兼症：咳嗽，咽痛，口渴，纳差，恶心呕吐，呃逆，四肢湿冷等。（5）实验室检查：尿中出现蛋白；白细胞总数升高，出现异型淋巴细胞，血小板数下降，发热后期及低血压期血液浓缩，血红蛋白增高；血特异性抗原或核酸检测阳性。具备第4项，第5项前2条；或第4项，第5项第3条均可确诊。

1.3 中医证候诊断及评分标准参照《中医诊断学》第7版制定。气营两燔证：高热或潮热，口渴，面红目赤，皮肤黏膜出血点增多，隐有瘀斑，烦躁不安，神志恍惚，腹痛便秘，舌质红或红绛，苔黄或黄燥，焦黑，脉数或细数。中医临床症状体征评分分级标准：发热（正常0分，发热恶寒2分，高热不恶寒4分，身灼热、壮热不退6分）；头痛（无0分，轻微2分，头重痛4分，头痛如劈6分）；出血（无明显出血0分，皮肤斑疹透发2分，衄血、咯血、便血等各种出血症4分，肌肤斑疹、全身出血6分）；呕吐（无0分，恶心时吐、进食尤甚2分，呕不能饮食4分）；小便（正常0分，小便短赤2分，尿赤而见尿膜4分，尿少尿闭6分）；神昏谵语（无0分，偶尔出现2分，经常出现4分）；惊厥（无0分，时发惊厥2分）；舌象（正常0分，舌边红、苔白干或黄2分，舌红或红绛、苔黄4分，舌质淡红或萎缩6分）；脉象（正常0分，脉浮数或濡数2分，脉数或脉细数4分，脉微欲绝6分）。轻症（型）0～22分，重症（型）23～46分。

1.4 治疗方法

1.4.1 西医组采用西医治疗。主要包括：控制感染，给予利巴韦林10 mg/（kg·d）；减轻外渗，给予复方氯化钠注射液1 000～2 000 ml/d，静脉滴注；改善中毒症状，物理降温为主，忌用退热药；预防DIC，给予低分子右旋糖酐，静滴，以降低血液黏滞性。

1.4.2 中西医组在西医治疗的基础上加用中医药治疗至热退24 h。给予协定方治疗，组方为：生石膏30 g，生地 18 g，麦冬 15 g，水牛角粉 1.8 g（冲服），黄连 9 g，丹皮 9 g，赤芍 12 g，玄参 12 g，连翘 12 g，栀子 12 g，黄芩 12 g，知母 15 g，竹叶 9 g，炙甘草 15 g。煎服（或鼻饲），1 d内分次服完，1剂/d。

1.5 观察指标（1）体温：每8小时检测1次；（2）症状：2 次 /d，病情变化随时观察；（3）体征：2 次 /d，病情变化随时观察；（4）动态观察和检测的实验室指标：治疗前及第3、6、9天时的血常规、尿常规、肝肾功能、心肌酶谱、电解质和凝血功能等六项指标；（5）免疫学指标：CD3、CD4和 CD8；（5）中医症状体征评分；（6）重型转归情况；（7）退热时间：体温＜37.4℃，且持续24 h及以上定为退热；（8）出血时间：血小板恢复正常的时间；（9）肾功能恢复时间。

1.6 安全性评价轻中度药物不良反应：药物过敏反应（胃肠道反应，血常规变化，肝功能损害，精神系统障碍）；严重药物不良反应主：过敏性休克，严重消化道症状，转氨酶升高3倍以下，急性肾功能衰竭，精神错乱，自残。

1.7 统计学处理数据处理采用SAS9.2统计学软件，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher's精确概率法，计量资料以表示，采用t检验，对连续性指标组间比较成组t检验或Wilcoxon检验，对偏态分布计量指标采用中位数（P25～P75）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医临床症状体征评分比较入组时，两组中医临床症状体征评分相比较，差异无统计学意义，P＞0.05；第 3、6、9 天时，中西医组中医临床症状体征评分明显低于西医组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组中医临床症状体征评分比较（分）

2.2 两组重型转归情况比较第3天时，中西医组的未有重型转归例数明显多于西医组，差异有统计学意义，P＜0.05；第6天和第9天时，两组的未有重型转归例数相比较，差异无统计学意义，P＞0.05。见表3。

表3 两组重型转归情况比较[例（%）]

2.3 两组退热评分及退热时间比较入组时，两组退热评分相比较，差异无统计学意义，P＞0.05；第3天时，中西医组退热评分明显低于西医组，差异有统计学意义，P＜0.05；第6天和第9天时，两组退热评分均为0，差异无统计学意义，P＞0.05。中西医组退热时间明显短于西医组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表4。

表4 两组退热评分及退热时间比较

2.4 两组出血情况比较入组时，两组血小板水平相比较，差异无统计学意义，P＞0.05；第3天、第6天和第9天时，中西医组血小板水平要明显高于西医组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表5。出血时间3 d内、6 d内及9 d内比较，中西医组患者均明显优于西医组，差异显著有统计学意义，P＜0.01。见表6。

表5 两组血小板水平比较（×109/L）

表6 两组出血时间比较[例（%）]

2.5 两组肾功能情况比较入组时，两组的尿素氮和肌酐水平相比较，差异无统计学意义，P＞0.05；第3、6、9天时，中西医组的尿素氮和肌酐水平均明显低于西医组，差异有统计学意义，P＜0.05。中西医组肾功能恢复时间明显短于西医组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表 7。

表7 两组的肾功能情况比较

2.6 两组淋巴细胞亚群水平比较入组时，两组CD3、CD4、CD8百分比和 CD4/CD8相比较，差异无统计学意义，P＞0.05；西医组CD4数值在治疗前后无明显变化，差异无统计学意义，P＞0.05；其他各指标在治疗后均明显改善，差异均有统计学意义，P＜0.05；中西医组CD3治疗前后无明显变化，差异无统计学意义，P＞0.05；其他各指标在治疗后均明显改善，差异均有统计学意义，P＜0.05；且除CD3外，中西医组其他各指标治疗后的改善程度优于西医组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表8。

表8 两组淋巴细胞亚群比较

2.7 两组不良反应发生情况比较中西医组及西医组均无1例严重药物不良事件发生，中西医组有2例出现轻微胃肠道反应（恶心及呕吐）；两组均无病死病例和并发症发生。

3 讨论

流行性出血热在中医学上属于“温病”范畴，患者常有短暂的卫分证或直接进入气营两燔的病证特点。传统认为“卫之后方言气，营之后方言血”，该病初期阶段会出现发热，头痛，脸部、颈部和上胸部发红，眼结膜充血和皮肤黏膜瘀斑等典型的气营两燔表现，周仲瑛教授认为，本病发热期的基本病机即为气营两燔[5]。该病往往会直接演变成气分证或气营两燔证，初期以清热凉营法干预是治疗的关键，治法得当，可截断病情，缩短病程[6]。姜春华教授主张“急症创快速截断”，截断疾病的发展蔓延，以提高疗效，缩短病程。把“先证而治”与“截断扭转”的思路结合起来，运用于温病急症与重病沉疴的治疗中，对指导临床有重要意义。

流行性出血热往往卫分证短暂，会迅速传入气分，导致卫气同病证、气营两燔证，气营两燔为其病理特征。中药制剂中，清瘟败毒饮有解热、抗菌和抗病毒等药理作用，治疗流行性出血热等感染性疾病的疗效显著[7]。有报道称，HFRS发热期患者的CD3+T淋巴细胞百分比、CD4+T淋巴细胞百分比和CD4+/CD8+比值明显低于健康对照组，CD8+T淋巴细胞百分比明显高于健康对照组[8]。HFRS患者在发热期CD4+T细胞比率已显著下降，CD8+T细胞比率显著升高，CD4+/CD8+比值显著下降并倒置，至低血压期和少尿期达极值[9]。HFRS患者各病期淋巴细胞亚群比例严重失衡，动态检测淋巴细胞亚群有助于疾病的分期、治疗和预后进行判断[10]。脓毒症患者CD4+/CD8+比值例减少，脓毒症患者存在T淋巴细胞和单核细胞免疫功能抑制，加重了病情，细胞免疫功能紊乱和抗炎反应优势可能是导致脓毒症发生、发展的重要原因[11]。肾综合征出血热伴发热患者多存在全身炎症反应综合征（SIRS），易出现脓毒症，中西医结合治疗脓毒症能显著降低病死率，而减少多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生是降低死亡率的关键，所以截断脓毒症向重度脓毒症方向发展是防治脓毒症的首要策略[12]；中医药在治疗脓毒症中发挥了重要的作用，运用中医理论与现代方法相结合是防治脓毒症的优势途径。

本研究中所采用的协定方基于清瘟败毒饮，针对气营两燔基本病机，方中重用石膏直入胃经，使其敷布于十二经，退其淫热；配知母、甘草，乃取法白虎汤，意在清热保津；佐以黄连、犀角、黄芩泄心肺火于上焦；丹皮、栀子、赤芍泄肝经之火；黄连、黄芩、栀子共用，为仿黄连解毒方义，意在通泻三焦火热；犀角、生地、赤芍、丹皮相配，即犀角地黄汤之成方，是为清热解毒、凉血散瘀而设，配清气法以治气血两燔之证；连翘、玄参解散浮游之火；生地、知母抑阳扶阴，泄其亢甚之火，而救欲绝之水；竹叶清热利尿，加麦冬养阴生津；炙甘草调和诸药，防苦寒伤胃。本研究结果显示，中西医组重型转归比例、退热时间、血小板恢复时间、肾功能恢复时间均明显少于西医组，差异有统计学意义，P＜0.05，说明该方临床干预流行性出血热发热期效果良好。本研究中西医组无1例不良事件发生，治疗安全性高；两组均无病死病例和并发症。中西医组的CD3治疗前后无明显变化，差异无统计学意义，P＞0.05；其他各指标在治疗后均明显改善，差异均有统计学意义，P＜0.05；且除CD3外，中西医组的其他各指标治疗后的改善程度均优于西医组，差异均有统计学意义，P＜0.05。说明中西医结合治疗对淋巴细胞亚群干预有效。

温病学理论的运用在病毒性疾病的治疗中充分凸显了其优势，包括早期治疗予以截断扭转，整体观念，祛邪与扶正相结合和不同时期问病用药，可有效抑制和清除病毒；把握温热病邪耗气伤阴的特性，清热保津，可提高人体免疫力[13]。脓毒症发病急骤，病情危重，进展迅速，预后不良，流行性出血热也会出现脓毒症，预防MODS与脓毒性休克的发生也是降低死亡率的关键，所以应在脓毒症初期截断其病势，控制失控的炎症反应、阻断炎症介质产生的“瀑布效应”，防止发生恶化，是脓毒症治疗的要旨[12]。中医药对病毒感染性疾病等外感发热的作用是肯定的，在人类繁衍的历程中会有新的病原微生物不断出现，产生新的疾病，对付这些疾病，中西医结合是重要的治疗手段。

[1]毛向群,李超.2008～2012年江西省肾病综合征出血热监测结果分析[J].应用预防医学,2013,19(6):368-369

[2]李涛,金长云,张华林,等.1965～2014年江西省丰城市肾综合征出血热流行特征分析[J].现代预防医学,2016,43(3):397-399

[3]傅建霞,刘桂华,廖新利.2010～2014年江西省新干县流行性出血热疫情分析[J].赣南医学院学报,2017,37(2):286-288

[4]谢春燕,刘晓青,谢昀,等.高安市2009-2013年HFRS疫苗接种情况及影响因素分析[J].中华疾病控制杂志,2015,19(9):909-912

[5]郑志攀,叶放,朱垚.基于辨证思维探讨周仲瑛教授对流行性出血热病机辨治方法[J].南京中医药大学学报,2017,33(2):180-181

[6]郑志攀,周仲瑛.基于流行性出血热探讨周仲瑛辨治外感热病的学术特点[J].中医杂志,2017,58(1):14-15

[7]张祺嘉钰,孙毅,张恩户,等.清瘟败毒饮治疗感染性疾病的实验及其临床研究[J].海峡药学,2015,27(5):99-100

[8]温丽丽,李金明.流行性出血热发热期外周血T淋巴细胞亚群与血小板检测[J].实验与检验医学,2013,31(4):326-327

[9]王丽娜,韩增磊,李晓斐.肾综合征出血热患者外周血T淋巴细胞亚群的变化及意义[J].检验医学,2015,30(1):58-60

[10]徐如龙,胡媚,王淑梅.胸腺肽对肾综合征出血热淋巴细胞亚群的干预性研究[J].江西医药,2016,51(5):398-401

[11]王银芳,陈愉生.脓毒症患者免疫失衡与疾病严重程度关系的临床研究[J].福建医药杂志,2015,37(6):104-106

[12]中国中西医结合学会急救医学专业委员会《中国中西医结合急救杂志》编辑委员会.脓毒症中西医结合诊治专家共识[J].中华危重病急救医学,2013,25(4):194-197