术后肾阻力指数对老年髋关节置换术后急性肾损伤的诊断价值*

李涛，刘健，陈晓东，王书鹏，陈德生，段军

（北京市中日友好医院 1.外科重症医学科，2.超声诊断科，3.创伤骨科，北京 100029）

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是老年髋关节置换术后常见的并发症[1]。虽然有很多标志物用于监测肾损伤，但在临床仍缺乏早期、准确且简便的指标。随着超声技术的进步，基于阻力指数（resistive index，RI）的床旁超声检查技术也日趋成熟，可及时、无创地监测肾脏大循环与微循环的改变，间接反映肾功能状况[2]。近年来，有学者在心脏手术后[3]、脓毒症等[4]患者中证实肾RI可早期预测AKI发生。但在老年髋关节置换术后的应用，国内外还少见报道。本研究探讨术后肾RI对老年髋关节置换术后AKI的诊断作用，为此类患者评估提供新的手段。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年12月-2016年12月该院诊治的91例老年髋关节置换术后患者。其中，男性48例，女性43例；年龄70～92岁，平均（78.28±11.03）岁。2012年改善全球肾脏病预后组织（kidney disease improving global guidelines，KDIGO）制定的AKI标准将患者分为非AKI组和AKI组。排除标准：①年龄＜70岁；②合并慢性肾脏病、肝硬化、心功能不全、持续心律失常及慢性阻塞性肺疾病；③多发创伤；④怀疑或明确有肾动脉狭窄；⑤血流动力学不稳定或应用血管活性药物。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见附表。

1.2 方法

1.2.1 肾脏超声检查 在入外科重症医学科（SICU）1 h内由经过专门超声培训的医师使用GE Vivid i彩色超声诊断仪（4C-RS探头，2～5 MHz，美国通用公司）进行肾脏超声检查，首选右侧肾脏，测量肾脏叶间动脉RI并记录。该医师不参加患者诊疗、不知晓病情。RI测量过程中患者取仰卧位，先以彩色多普勒显示肾内各级动脉，在彩色血流信号引导下将脉冲多普勒取样容积置于肾皮质内的叶间动脉，声束与血流基本平行后取频谱，测量收缩期最大流速（Max）、舒张期最低流速（Min），计算 RI=（Max-Min）/Max。

附表 两组一般资料比较

1.2.2 血肌酐（serum creatinine，Scr）检测 在入SICU 1 h内及以后7 d，每天清晨空腹抽取静脉血标本，采用酶法在Olympus 5400全自动生化分析仪（日本Olympus公司）上测定血肌酐。

1.2.3 AKI诊断标准 采用2012年KDIGO制定的AKI标准[5]，达到下列之一即可：①肾功能在48 h内急剧下降，表现为Scr上升≥26.5 μmol/L；②已知或假定肾功能损害发生在7 d内，Scr上升≥基础值1.5倍；③尿量 ＜0.5 ml/（kg·h）。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较做χ2检验，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后肾RI比较

AKI组术后肾RI为（0.74±0.03），非AKI组肾RI为（0.62±0.04），两组术后肾RI比较，差异有统计学意义（t=16.320，P=0.001）。见图1。

2.2 对AKI诊断ROC曲线分析

图1 两组术后肾RI比较

以患者诊断AKI作为阳性指标定义为1，分别绘制术后肾RI和Scr对AKI诊断的ROC曲线，曲线下面积分别为0.955（95%CI：0.912，0.980）、0.778（95%CI：0.681，0.876），均大于机会参考线下面积。见图2。

图2 术后肾RI和Scr诊断AKI的ROC曲线

3 讨论

AKI是老年髋关节置换术后严重并发症之一，其导致患者医疗成本增加、住院时间延长及增加死亡风险[6]。主要原因之一是缺乏检测AKI的早期标志物[7]，致使诊断延误、治疗延迟[8]。传统的肾功能、尿液分析等临床常规检查不能满足AKI早期诊断要求[9]。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、胱抑素C等生物标志物在反应肾小球滤过率变化和肾小管损伤方面具有较高敏感性，但特异性差，且监测方法复杂，限制其临床应用[10-12]。随着临床诊断技术发展，MRI等无创影像学检查技术在AKI诊断方面发挥很大作用，因受条件所限、费用昂贵及不能床旁进行等，不作为首选检查项目。由于超声技术具有高度的可重复性、无创性及便捷性，近年来在急危重症领域得到迅速发展和推广。肾脏超声更是危重患者全身超声评估的重要内容，多普勒超声可测量肾脏叶间动脉或者弓状动脉的RI，一般认为正常值是0.6，0.7是正常上限[13]。研究显示，基于肾RI的床旁肾脏超声检查在AKI早期诊断及病情评估方面具有自身优势，已成为早期诊断和预防AKI的简易手段。

老年髋关节术后AKI发生与基础状态、麻醉方式及术中液体管理等因素有关。本研究避免相关因素干扰，研究结果的有效性得到保证。本研究中AKI发生率为51.6%，高于一般文献报道[14]，主要原因是笔者选择老年患者作为研究对象，这正是临床实践中需要特别关注的群体。通过监测患者术后肾RI，进一步绘制RI对AKI诊断的ROC曲线，发现术后肾RI与AKI有良好的相关性，对协助诊断AKI具有一定价值。不同于Scr、尿量等传统，肾RI可作为AKI早期诊断指标，因肾RI比Scr升高提前1、2 d[15]。提前的异常结果可督促临床医生采取肾保护性的诊疗措施，诸如更细致的液体及血流动力学调整、尽量减少肾毒性药物的应用等措施，可将AKI发生风险进一步降低。

本研究为单中心研究，样本量少，且监测数据未包括术前结果，未能比较手术前后肾RI变化，这些都是该研究的不足之处，有待进一步的研究。

综上所述，超声测定的老年髋关节术后肾RI与AKI发生有关，可作为传统肾功能评价方法的有益补充，值得临床推广。

[1]ULUCAY C, EREN Z, KASPAR E C, et al. Risk factors for acute kidney injury after hip fracture surgery in the elderly individuals[J].Geriatr Orthop Surg Rehabil, 2012, 3(4): 150-156.

[2]LE DORZE M, BOUGLÉ A, DERUDDRE S, et al. Renal doppler ultrasound: a new tool to assess perfusion in critical illness[J].Shock, 2012, 37(4): 360-365.

[3]BOSSARD G, BOURGOIN P, CORBEAU J J, et al. Early detetion of postoperative acute kidney injury by doppler renal resistive index in cardiac surgetry with cardiopulmonary bypass[J]. Br J Anaesth, 2011, 107(6): 891-898.

[4]DERUDDRE S, CHEISSON G, MAZOIT J X, et al. Renal arterial resistance in septic shock: effects of increasing mean arterial pressure with norepinephrine on the renal resistive index assessed with doppler ultrasonography[J]. Intensive Care Med, 2007, 33(9):1557-1562.

[5]ZARBOCK A, JOHN S, JORRES A, et al. New KDIGO guidelines on acute kidney injury[J]. Anaesthesist, 2014, 63(7): 578-588.

[6]BENNET S J, BERRY O M, GODDARD J, et al. Acute renal dysfunction following hip hip fracture[J]. Injury, 2010, 41(4): 335-338.

[7]ADIYANTI S S, LOHO T. Acute kidney injury (AKI) biomarker[J].Acta Med Indones, 2012, 44(3): 246-255.

[8]NADIM M K,GENYK Y S,TOKIN C, et al. Impact of the etiology of acute kidney iniury on outcomes following liver transplantation:acute tubular necrosis versus hepatorenal syndrome[J]. Liver Transpl, 2012, 18(5): 539.

[9]SPRENKLE P, RUSSO P. Molecular markers for ischemia, do we have something better then creatininme and glomerular fi ltration rate[J]. Arch Esp Urol, 2013, 66(1): 99-114.

[10]BAGSHAW S M, BENENETT M, HAASE M, et al. Plasma and urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin in septic versus non-septic acute kidney injury in critical illness[J]. Intensive Care Med, 2010, 36(3): 452-461.

[11]HERGET-ROSENTHAL S, POPPEN D, HUSING J, et al.Prognostic value of tubular proteinuria and enzymuria in nonoliguric acute tubular necrosis[J]. Clin Chem, 2004, 50(3):552-558.

[12]KOYNER J L, VAIDYA V S, BENNETT M R, et al. Urinary biomarkers in the clinical prognosis and early detection of acute kidney injury[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2010, 5(12): 2154-2165.

[13]SCHNELL D, DARMON M. Renal Doppler to assess renal perfusion in the critically ill: a reappraisal[J]. Intensive Care Med,2012, 38(11): 1751-1760.

[14]JIANG E X, GOGINENI H C, MAYERSON J L, et al. Acute kidney disease after total hip and knee arthroplasty: incidence and associated factors[J]. J Arthroplasty, 2017, 32(4): 1061-1070.

[15]MARTY P, SZATJNIC S, FERRE F, et al. Doppler renal resistive index for early detection of acute kidney injury after major orthopaedic surgery: a prospective observational study[J]. Eur J Anaesthesiol, 2015, 32(1): 37-43.