严重产后出血并发急性肾损伤患者的甲状旁腺激素变化的临床意义*

刘成，邹琪，赵飞

（蚌埠医学院第一附属医院 重症医学科，安徽 蚌埠 233000）

近年来，在肾功能不全领域中，甲状旁腺激素和钙磷的研究较为广泛，主要集中在慢性肾衰竭[1]，但笔者在临床工作中发现，严重产后出血并发急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）的患者其甲状旁腺激素不同程度升高，具体原因仍不确定。随着对急性肾损伤的认识的逐步加深，诊断和分级的进一步简化，甲状旁腺激素和钙磷在急性肾损伤中的变化仍不清楚[2]。本研究观察甲状旁腺激素在产后出血并发急性肾损伤中的变化规律，初步了解其升高的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用前瞻性对照研究，选取2014年6月-2016年6月入住蚌埠医学院第一附属医院重症加强护理病房（intensive care unit, ICU）中严重产后出血并发急性肾损伤患者相关资料。

1.2 入组标准和排除标准

1.2.1 AKI诊断标准采用KDIGO推荐的定义①48 h内血肌酐（serum creatinine, Scr）升高超过26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）；②Scr升高＞基线1.5倍，确认或推测 7 d内发生；③尿量 ＜0.5 ml/（kg·h），且持续＞6 h。

1.2.2 排除标准 ①慢性肾脏疾病；②合并其他脏器衰竭；③各个部位的感染或尿路梗阻；④心肺复苏术后；⑤自动出院或死亡；⑥甲状腺和甲状旁腺疾病。

1.3 临床处理措施

1.3.1 入组患者均予以止血 ①使用缩宫素、卡络磺钠，使用3～5 d；②预防感染（用二代头孢类抗生素，使用3 d）；③抗休克（用去甲肾上腺素维持血压，并逐渐停用），保护多脏器功能，补充白蛋白（白蛋白≥30 g/L停止补充白蛋白），输血（血红蛋白≥70 g/L停止输血）等对症支持处理，避免使用对肾脏有损害的药物，必要时使用连续性肾替代（ontinuous renal replacement therapy, CRRT）治疗。

1.3.2 治疗好转标准 ①停用升压药物；②停用机械通气；③血红蛋白≥70 g/L；④白蛋白≥30 g/L；⑤出血停止；⑥无感染发生。

1.4 数据收集

1.4.1 一般资料收集 年龄、总出血量及去甲肾上腺素（norepinephrine, NA）的总用量。

1.4.2 临床资料收集 治疗好转前后的肌酐（creatinine, Cr）、 血 钙（ionized calcium, iCa2+）、 血 磷（phosphorus, P）、急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation, APACHEⅡ）评分。

1.4.3 特殊资料收集 治疗好转前后的甲状旁腺激素（parathyroid hormone， PTH）。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 16.0统计软件，采用单因素方差分析，χ2检验、配对t检验和Pearson相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料收集

共收集符合条件患者80例，年龄（30.5±4.2）岁，患者总出血量、去甲肾上腺素总用量、APACHEⅡ评分、肌酐、原发病、止血方式及AKI分级。见表1。

2.2 患者入院时各项参数的对比

将严重产后出血并发急性肾损伤患者根据AKI分级分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，分别有23、34和23例，3组原发病和止血方式差异无统计学意义（P＞0.05），而年龄、总出血量、Cr、APACHEⅡ评分及PTH比较，差异有统计学意义（均P=0.000），而iCa2+和P差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 患者好转转出ICU的各项参数对比

3组患者APECHEⅡ评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。Cr和PTH 差异有统计学意义（P=0.000），而在iCa2+和P差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。3组患者治疗前后Cr、APACHEⅡ评分、iCa2+、P以及PTH差异均有统计学意义（P＜0.05）（见表4）。

表1 患者的一般资料

表2 入院时相关数据比较

2.4 Cr、PTH和iCa2+与APACHEII评分的变化趋势

将患者入ICU时APACHEⅡ评分大小分成3组，即15～20分组、20～25分组和＞25分组，随着APACHEⅡ评分越高，Cr和PTH越大，3组间差异有统计学意义（均P=0.000），而iCa2+则差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表3 患者好转后转出ICU时相关数据比较 （±s）

表3 患者好转后转出ICU时相关数据比较 （±s）

注：†与AKI Ⅰ级组比较，P ＜0.05

组别 Cr/（μmol/L） APACHEⅡ评分/分 iCa2+/（mmol/L） P/（mmol/L） PTH/（pg/ml）AKI Ⅰ级组（n =23） 91.60±17.70 8.30±2.10 1.01±0.05 1.00±0.16 50.30±16.60 AKIⅡ级组（n =34） 132.50±23.20 9.90±2.70† 1.01±0.04 1.07±0.13 71.60±20.60†AKIⅢ级组（n =23） 125.20±15.30 9.60±1.40† 0.98±0.07 1.09±0.17 70.50±32.10†F值 34.416 4.033 1.529 2.385 5.518 P值 0.000 0.022 0.223 0.099 0.000

2.5 各指标相关性分析

根据Pearson法计算，PTH分别与APACHEⅡ评分、Cr呈正相关（P=0.000），而PTH与iCa2+无相关（P＞0.05）。见表6。

表4 患者好转前后相关数据比较

表5 APACHEⅡ评分大小相关数据变化 （±s）

表5 APACHEⅡ评分大小相关数据变化 （±s）

组别 Cr/（μmol/L） PTH/（pg/ml） iCa2+/（mmol/L）15～20 分组 166.40±17.30 79.30±10.80 0.90±0.11 20～25 分组 255.60±35.40 133.60±24.10 0.88±0.10＞25分组 472.40±61.20 188.20±42.70 0.87±0.11 F值 244.3 59.781 0.101 P值 0.000 0.000 0.751

表6 PTH与APACHEII评分、Cr和iCa2+相关性分析

3 讨论

AKI是临床常见的综合征，发病率较高，尤其在ICU中[3-4]，是终末期肾病的一个重要危险因素[5]，也是影响和决定重症患者预后的关键因素之一[6]。随着对AKI逐步认识的加深，以及诊断分级不断更新，AKI诊断的敏感性也得到提高。

3.1 产后出血与AKI关系

临床AKI的发生率比较高，MEDVE等[7]研究表明，ICU中AKI患者64.3%来自于外科，而本院ICU接收各种病因导致严重产后出血的患者较多，由于此类患者出血量较多，休克纠正所需时间偏长，导致发生AKI的风险加大，根据本研究提示，总出血量的多少是该类患者并发AKI的危险因素，也与AKI的严重程度有关，甚至决定患者的整体病情的严重性，同时观察到AKI 3组有不同程度的APACHEII评分，而AKI 3组间iCa2+和P差异无统计学意义，可能与在严重产后出血时产科医师予以平衡液扩容补液有关。AKI 3组间的总NA用量差异无统计学意义，说明NA的总用量对患者并发的AKI的严重程度影响不大，与近年来，NA在救治休克患者中的地位逐渐升高[8]，NA有改善休克患者微循环作用[9]，对肾功能影响不大[10]的观念保持一致。

3.2 PTH和iCa2+、P的关系

在慢性肾功能不全的领域中，PTH和iCa2+及P之间的关系研究比较多[1]，而AKI的研究很少，临床中该类患者入住ICU时的PTH存在不同程度的升高，本研究结果表明，AKI 3组间PTH均不同程度升高，而且随着AKI分级不同，3组的PTH差异有统计学意义，进一步观察发现患者病情好转出ICU时，其PTH均较入院时降低，但AKI 3组间差异有统计学意义，而iCa2+及P也纠正到正常值，其3组间差异无统计学意义，笔者发现患者虽然好转出ICU，但是AKIⅡ和Ⅲ级的肾功能仍未恢复正常，但AKI I级的肾功能接近正常，所以PTH差异可能与之有关，通过统计学分析，PTH变化趋势和iCa2+及P无关，进一步将PTH和血钙离子做相关性分析，提示两者无相关性（P＞0.05），PTH的升高与该类患者的血中钙磷水平的变化关系不大。

3.3 PTH和病情严重程度、AKI分级的关系

本研究结果显示，AKI 3组患者的PTH和APACHEⅡ评分差异有统计学意义，经过综合治疗后，该类患者随着病情好转，肾功能改善，上述指标均有改善，同时在转出ICU时3组间的APACHEⅡ评分、PTH和Cr差异有统计学意义，但是该3个指标的趋势具有高度一致性，根据APACHEⅡ评分大小进一步做相关数据比较，发现随着APACHEⅡ评分越高，血中的Cr和PTH的水平也越高，笔者认为PTH、Cr和APACHEⅡ评分可能存在相关性，通过两两相关性分析，PTH的高低与APACHEⅡ评分、Cr大小呈正相关，因本研究排除合并其他脏器衰竭的患者，所以肾功能的程度能直接决定患者整体的病情严重程度，所以患者PTH的变化与病情严重程度有关，笔者认为PTH的变化和机体对其的调节失调有关。

综上所述，严重产后出血并发急性肾损伤的患者可以出现PTH的升高，但是PTH对iCa2+及P的调节，以及iCa2+及P对PTH的反馈均无影响，PTH的变化与此类患者的病情严重程度和病情的变化有关系。本研究存在以下几个不足之处：①样本量较小；②本研究未纳入产后出血肾功能正常的患者，同时也排除该类患者中预后不佳，故研究结果存在一定的局限性；③本研究中均是低血容量导致的前负荷降低的肾前性的患者，对于肾性和肾后性的患者PTH的变化仍不清楚；④本研究中无APACHEⅡ评分＜15分的患者，对APACHEⅡ评分＜15分的患者PTH水平及变化仍不清楚；⑤PTH和病情严重程度有关，那么下一步观察可以在APACHEⅡ评分＜15分的各类重症患者中进行，以了解PTH升高的原因。

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