预防性覆膜食管支架用于早期食管癌内镜治疗的效果观察

黄勤 方从诚 何必立 王玲玲 季新荣 邵颖颖 罗华荣 叶丽萍

随着内镜技术的不断进步，早期食管癌的发现率明显提高。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治疗早期食管癌及癌前病变的有效手段。然而，因食管解剖结构及组织特点的不同，术后往往会发生穿孔、出血、食管狭窄等并发症。其中术后食管狭窄会影响患者进食，从而降低其生活质量；而预防性覆膜食管支架可降低近环周食管狭窄发生率。因此，笔者回顾性分析ESD中放置预防性覆膜食管支架的35例早期食管癌及癌前期病变患者的临床资料，以观察预防性覆膜食管支架用于早期食管癌内镜治疗的效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2010年10月至2017年3月在本院行ESD中放置预防性覆膜食管支架的35例早期食管癌及癌前病变患者为研究对象。其中男24例，女11例；年龄 46～79（62.6±3.2）岁；鳞癌 12 例，鳞状上皮重度异型增生伴癌变15例，鳞状上皮中度异型增生7例，癌肉瘤1例；肿瘤部位：上段癌7例，中下段癌28例；病变范围＞1/2周7例，＞3/4周22例，环周6例。

1.2 方法 使用CZES-Ⅱ型覆膜食管支架（采用外科植入型高弹不锈钢制成骨架并配有置入器）。支架呈“Z”字形排列，每节骨架之间采用软性连接；支架体部均呈圆柱形，上端和下端稍膨大呈半球状，直径17mm，长度60～140mm（特殊定制长支架除外）；支架近端口均留置可抽出缝线，以便随时回收支架。食管支架置入方法：在内镜直视经大孔径钳道置入硬质导丝，退镜循导丝选择相应长度的支架，使支架上下端分别超出病变20mm。在胃镜直视下循导丝通过钳道定位释放支架，确定支架位置到位后固定置入器，缓慢撤出外套管使支架释放，轻轻拉出置入器和导丝，确保支架位置准确和扩张良好。术后给予常规抑酸、预防感染等治疗；根据患者实际情况禁食时间不等，一般禁食24～48h，后经流食-半流食逐渐过渡。密切观察有无消化道出血、腹痛、腹胀、皮下气肿等情况。术后1周忌干硬、粗糙、黏稠、粗纤维食物；嘱患者少食多餐，细嚼慢咽。部分患者术后可出现不同程度的胸骨后疼痛，以钝痛为主，但饮食活动不受影响，数周可自行缓解。

2 结果

35例患者均一次性置入支架成功，在第19～92天取出完整的支架，疗效良好。6例发生胸骨后疼痛和异物感，予以止痛对症处理后好转；3例术后出血，表现为少量黑便，予以禁食制酸治疗后好转；4例发生向下移位，在内镜下重新调整到位；1例因无法耐受在术后第19天取出支架，后出现食管狭窄，予以探条扩张2次；3例支架脱落掉入胃腔，重新放置后再次脱落，分别在术后第25、29、41天取出支架；1例因反复呃逆4周而取出支架；6例支架上下缘肉芽组织增生，术后第8周取出支架。除了以上11例患者提早取出支架，其余24例患者约在术后90d取出支架，均有较好的食管塑形和黏膜愈合时间，均未再发食管狭窄。术后随访24个月，3例患者术后早期食管癌复发再行ESD，术后恢复良好；1例患者远迁外地失去联系；其余31例患者恢复良好。1例典型早期食管癌患者ESD治疗过程，见图1。

图1 1例典型早期食管癌患者ESD治疗过程（a：距门齿29～34cm处可见食管黏膜粗糙，颜色发红，表面充血水肿明显，术前病理示鳞状上皮中度异型增生；b：卢戈氏液染色后，可见局部不染区，围绕管腔全周；c：超声检查示该病变处黏膜层、黏膜下层增厚，呈混合回声结构，其内部回声欠均匀，边界欠清楚，固有肌层显示尚可；d：隧道法分离食管中段全周食管黏膜层；e：术后食管病理标本，围绕管腔全周的长度约5cm；f：术后放置1枚Sigma 17mm×105mm覆膜食管支架；g：术后HE染色（×100）示食管黏膜鳞状上皮异型增生，极性紊乱，细胞核大、深染，核分裂象易见，未见明确间质浸润；h：支架脱落掉入胃腔，术后第41天取出食管支架，食管距门齿29～35cm处可见红色瘢痕，局部肉芽肿形成，管腔略缩小；i：术后18个月复查胃镜，食管距门齿29～35cm处可见白色瘢痕形成，食管管腔稍缩小，但内镜可顺利通过）

3 讨论

食管狭窄是ESD的远期并发症之一，主要表现为术后1～2个月出现吞咽困难。其危险因素主要包括以下 2个方面：（1）病变范围＞3/4；（2）组织浸润深度达黏膜固有层[1]。此外，Ono等[2]研究也表明食管病变范围＞3/4、浸润达到黏膜固有层是造成食管狭窄的2个主要原因。食管狭窄的内镜治疗，包括食管扩张术、内镜下狭窄切开术和全覆膜金属支架置入术。相关临床研究证实食管支架置入术治疗食管狭窄的效果令人满意[3-4]。近年来研究报道放置预防性覆膜支架安全、有效，可降低ESD后近环周食管狭窄发生率[5]。笔者在ESD中放置了预防性覆膜食管支架，以起到预防食管狭窄的目的。

支架移位是支架置入术的常见合并症。从本报道来看，35例患者出现支架脱落移位7例，其发生率略低于相关报道[6]。有文献指出，覆膜支架较裸支架的移位发生率更高，原因可能与术后立即放置食管支架而未形成明显狭窄段、置入支架直径较小、覆膜支架较光滑以及术后呕吐等有关[7]。为了防止支架脱落移位，医者应根据病变程度选择合适的支架；此外，患者术后应避免过早进食及使用胃动力药物。本研究发现6例患者出现支架上下缘肉芽组织增生。而支架对食管管壁的剪切力是造成组织生长的重要原因，瘢痕体质者更易发生肉芽组织增生[8]。因此，支架取出过早，则难以起到预防食管狭窄的作用；取出过晚，则会造成肉芽组织增生及支架取出困难。相关研究表明，良性肉芽组织增生通常发生在覆膜支架置入2个月后，因此建议在10周左右取出支架最为合适。本研究有1例患者因反复呃逆4周而取出支架，考虑原因与支架放置时下端近贲门部而导致膈肌受压迫刺激有关[9]。建议考虑选择更长的支架来越过贲门部，从而减少对膈肌的压迫。

35例患者均在第19～92天取出完整的支架，疗效良好。除了3例过早支架脱落取出、1例无法耐受疼痛取出、1例因反复呃逆4周后取出、6例因支架上下缘肉芽组织增生取出；其余24例患者约在术后90d取出支架，均有较好的食管塑形和黏膜愈合时间，均未再发食管狭窄。目前关于支架放置时间尚无相关指南，一般认为支架放置10周能提供较好的食管塑形和黏膜愈合时间。此外，有文献报道食管癌患者ESD后口服小剂量激素可减少术后狭窄发生率[10]。

综上所述，对早期食管癌患者行ESD时放置预防性覆膜食管支架，可以有效防止术后食管狭窄的发生，改善患者的生活质量。

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