经皮内镜下椎板间入路治疗合并脊柱侧弯的青少年腰椎间盘突出症的早期疗效观察

陈伟凯 戴寿旺 葛成孟

腰椎间盘突出症具有病程较长、反复发作、症状较重等特点。青少年腰椎间盘突出症并不多见，发病率仅0.5%～6.7%[1]。目前对于青少年腰椎间盘突出症的病因尚未明确，有研究报道大部分青少年患者既往都有明显的腰背部外伤史[2]，主要以剧烈的体育运动为主；青少年腰椎间盘突出症容易漏诊与误诊，处理不当会给青少年的生长发育带来严重的影响[3]。本文主要探讨经皮内镜下椎板间入路治疗合并脊柱侧弯的青少年腰椎间盘突出症患者的早期临床疗效及优势，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年9月至2017年4月在本院经皮内镜下椎板间入路治疗合并脊柱侧弯的青少年腰椎间盘突出症患者20例，均伴有不同程度的腰痛及单侧坐骨神经痛。其中男14例，女6例；年龄13～21（17.2±2.5）岁；髓核突出位置：L4～55 例、L5～S115 例；侧后方突出17例，游离型3例。入选标准：（1）临床症状与影像学表现相符；（2）突出椎间盘均于椎管内；（3）不伴有椎管狭窄；（4）不伴有马尾综合征；（5）无脊柱不稳定；（6）既往无腰椎手术病史；（7）无手术禁忌证。

1.2 手术方法 20例患者均采用全麻，取俯卧位，调整手术床，使患者前弓减小，常规消毒铺巾，采用C型臂X线机定位手术节段，将穿刺针插至关节突表面，并于定位手术的节段棘突旁开5mm作一长约7mm的纵行切口，切开皮肤、皮下至深筋膜，放置铅笔状扩张管至黄韧带表面，沿扩张管旋入工作套管，再次C型臂X线机透视下明确工作套管位置，取出铅笔状扩张管，连接脊柱内镜系统（德国 Joimax，型号：CSCHDU80P），镜下用髓核钳清理黄韧带表面组织，用射频电极于黄韧带上打孔，并用蓝钳咬除部分黄韧带，充分暴露硬膜囊及神经根，并用髓核钳夹除突出的髓核组织，双极射频消融絮状髓核并烧灼纤维环，明确神经减压彻底后，拔出工作套管，缝合创口。

1.3 术后处理 术后予营养神经等治疗，并根据患者症状及疼痛程度予口服非甾体类消炎镇痛药3d，术后第1天佩戴腰围后下地活动，术后3周内佩戴腰围活动，避免久坐、弯腰、剧烈运动等。

1.4 观察指标及功能评定 采用视觉模拟评分法（VAS）评定患者腰腿疼痛程度，采用Oswesry功能障碍指数（ODI）评估腰椎功能（ODI=实际得分/最高得分×100%），并摄脊柱全长正侧位X线片测量Cobb角，记录术前、术后第1天、术后1个月、术后3个月VAS评分、ODI及Cobb角。末次随访采用Nakai分级标准进行疗效评估，优：症状和体征完全消失，恢复原生活工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原生活工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度下肢不适，需要改变原有生活工作方式；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，不同时间点腰腿痛VAS评分、ODI及Cobb角的比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用Bonferroni检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均顺利完成手术，所有患者均获得随访，随访时间 3～6（4.17±1.08）个月；术后患者脊柱侧弯畸形明显好转，典型病例手术前后对照见图1。术后第1天腰腿痛VAS评分、ODI及Cobb角与术前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后1个月腰腿痛VAS评分、ODI及Cobb角与术后第1天比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后3个月腰腿痛VAS评分、ODI及Cobb角与术后1个月比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。末次随访采用Nakai分级标准，优16例，良3例，可1例。术后患肢局部感觉麻木2例，无椎间盘突出复发。

图1 患者，女，15岁。因“腰痛伴左下肢疼痛10月余”入院，手术前后影像学资料（a：术前脊柱X线正位片；b：术后3个月脊柱X线正位片）

表1 20例合并脊柱侧弯的青少年腰椎间盘突出症患者手术前后腰腿痛VAS评分、ODI及Cobb角比较

3 讨论

青少年腰椎间盘突出症常伴有脊柱侧弯畸形[4]，这种侧弯畸形主要由于青少年脊柱活动度较大，当腰椎间盘突出压迫神经根疼痛时，患者可以产生保护性姿势以代偿对神经根的压迫。对于合并有代偿性脊柱侧弯的腰椎间盘突出症经保守治疗不满意的青少年患者应及早行手术治疗，避免代偿性的脊柱侧弯对青少年的生长发育造成不可逆的影响，尽快帮助患者恢复正常的脊柱形态，曾建成等[3]研究发现术后大部分患者侧弯畸形会明显改善，并在术后1～2年完全恢复。笔者也发现大部分患者术前腰椎二三位重建未见明显腰椎形态及结构改变，且在术中全麻后患者脊柱侧弯畸形明显好转，由此也说明这种代偿性侧弯畸形主要是由于肌肉痉挛等原因引起，全麻后脊柱的形态也可作为判断预后的依据。

对于合并脊柱侧弯的青少年腰椎间盘突出症患者而言，其手术主要目的在于充分松解神经根和切除突出椎间盘，同时尽量保持腰椎结构的完整性。腰椎后方结构的完整，特别是腰背部肌肉对于脊柱侧弯的恢复有着较大作用。

经皮内镜下椎板间入路治疗合并脊柱侧弯的青少年腰椎间盘突出症的优势：（1）青少年代偿性的脊柱侧弯主要由疼痛及肌肉痉挛等原因引起，减少对腰背部肌肉的破坏，可以加快侧弯畸形的恢复。经皮内镜下椎板间入路创伤小，无需剥离肌肉及破坏关节突，极大程度地保留了腰椎后方结构的完整，有利于患者术后脊柱侧弯的恢复，根据本研究也可以发现患者手术前后脊柱侧弯改善明显。（2）对于合并有脊柱侧弯的青少年腰椎间盘突出症患者，目前仍建议去除压迫的髓核组织，对神经根进行充分减压并尽量保留未损伤的髓核，避免加速腰椎退变[5]。经皮内镜下椎板间入路在术中可清晰发现神经根受压位置、程度及神经根周围血管情况，可以直观地摘除突出的髓核组织和破裂的纤维环。如何判断神经根是否充分减压彻底，在摘除突出的髓核组织后，沿神经根区域探查是否存在髓核残留，尽量避免用工作套管推移挤压神经根，以免出现神经牵拉伤，在探查完成后可以调整水压以观察神经的活动度。（3）患者术后创口疼痛较轻，在佩戴腰围的情况下可以早期进行下地活动，并进行适当的腰背肌康复训练以加强腰背肌的力量，保持腰椎生理曲度，纠正小关节紊乱，避免遗留腰痛[6]。（4）由于破裂的纤维环无法完全修复，随着年龄的增长以及活动量的持续增加，髓核将继续变性，患者腰椎退变持续加重，腰椎间盘突出症、腰椎滑移、腰椎管狭窄等疾病将无法避免。传统开放手术术后瘢痕明显，硬膜囊及神经根粘连，再次手术难度较大[7]，且易发生硬膜囊破裂及神经根损伤，经皮内镜下椎板间入路对于正常的解剖结构破坏小，所有操作均在工作套管中完成，术后瘢痕小，再次手术风险较低[8]。

虽然经皮内镜下椎板间入路对于术者的手术技术要求比较高，学习曲线较长[9]，但其有着创伤小，术后恢复快、临床疗效满意等优势，是目前治疗合并脊柱侧弯的青少年腰椎间盘突出症的首选手术方式。

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