胸腔镜手术治疗肺曲霉病的效果和术后应激反应情况

蔡仁中 陈献珊 陈锋夏

[摘要] 目的 探讨胸腔镜手术治疗肺曲霉病的效果和术后应激情况。 方法 回顾性分析2011年2月～2016年9月海南省人民医院胸外科66例肺曲霉病患者的临床资料。根据手术方式将患者分为两组：传统开放组（36例）和胸腔镜组（30例）。比较两组临床指标、并发症发生率、疼痛评分情况、术前术后应激反应相关指标等情况。 结果 66例患者均顺利完成手术。与传统开放组相比，胸腔镜组手术时间更短、出血量更少，术后总引流量较少，术后7、30 d疼痛评分更低，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。而两组患者术后住院时间，术后1 d天疼痛评分以及术后并发症差异无统计学意义（P > 0.05）。应激反应指标（皮质醇、前列腺素E2及P物质）比较，胸腔镜组患者术后第1天和第7天水平均较传统开放组降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。炎性反应指标（CRP、IL-6、TNF-α）比较，胸腔镜组术后第1天和第7天水平较传统开放组明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 对肺曲霉病患者采用胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、术后应激反应的影响较低等特点，值得临床推广应用。

[关键词] 肺曲霉菌；胸腔镜；疼痛数字评分法；应激反应

[中图分类号] R655.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（a）-0063-05

[Abstract] Objective To discuss the possibility and safety of video-assisted thoracoscope surgery （VATS） for pulmonary aspergilloma and the postoperative stress reaction. Methods The clinical data of 66 patients with pulmonary aspergilloma in People′s Hospital of Hainan Province from February 2011 to September 2016 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups according to their operation method including a conventional thoracotomy surgery group （open group， n = 36） and a video-assisted thoracoscope pneumonectomy group （VATS group， n = 30）. The clinical data， complications， NPS and stress reaction-related indicators of the two groups were observed after surgery. Results The operations of all patients were performed successfully. The VATS group was significantly lower than the open group in the operation time， bleeding， total postoperative drainage， the 7th day pain score and the 30th day pain score （P < 0.05）. There were no statistical differences in the time of hospitalization， the 1st day pain score and postoperation complication （P > 0.05）. In stress response indexes （cortisol， prostaglandin E2 and P substance）， the postoperative levels of 1st day and 7th day in the VATS group were significantly lower than those in the open group （P < 0.05）. In inflammatory reaction indexes （C-reactive protein， interleukin 6 and tumor necrosis factor-α）， the postoperative levels of 1st day and 7th day in the VATS group were significantly lower than those in the open group （P < 0.05）. Conclusion VATS for pulmonary aspergilloma， if applicable， may be reliable therapeutic effect， and less impact on the postoperative stress reaction. It is worthy of clinical application.

[Key words] Pulmonary aspergilloma； Thoracoscope； Numeric pain scale （NPS）； Stress response

肺霉菌病是在肺內真菌菌丝、黏液、感染细胞和变异的血性成分形成的综合体。无论口服还是腔内运用抗真菌药对肺曲霉病的帮助并不大[1-2]。对于有症状的肺曲霉病患者，外科手术治疗仍然是一种有效的治疗手段[3]，例如完整切除曲霉病肺病灶以及术后病理肺切缘干净都增加了肺曲霉病患者治愈率。随着胸腔镜技术的不断革新和精炼，胸腔镜手术可以成为治疗肺霉菌病的新选择。为了更好地评估肺曲霉病胸腔镜手术效果，本研究回顾性分析了2011～2016年于海南省人民医院胸外科（以下简称“我科”）行肺曲霉病手术患者资料，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年2月～2016年9月于我科行手术治疗肺曲霉病患者66例的临床资料。收集患者临床症状、支气管镜检查结果、CT结果（图1）、手术适应证、手术过程、术后并发症和术后6个月的随访资料。纳入标准：①术前通过CT检查，影像学提示肺曲霉病可能，术后均经过病理检查证实肺曲霉病。②病变大小局限一叶肺或者可切除的多叶肺。排除标准：①并发恶性肿瘤者；②胸腔镜组术中因其他因素转为开胸术者；③出院后不能坚持治疗或失访者。按照手术治疗方式分为传统开放组36例和胸腔镜组30例，两组在性别、年龄、发病时间、发病部位、手术方式等一般资料方面比较，差异均无统计学意义（P > 0.005），具有可比性。见表1。

1.2 方法

手术方式：两组均采用全身麻醉双腔气管内插管，健侧卧位。传统手术组于第5或第6肋间做一长10～15 cm的手术切口，同时肋间隙运用肋骨撑开器牵开，运用直视下手术操作，对肺内病灶或者肺叶运用手术切除或者切割闭合器切除。胸腔镜组选择第7肋间腋中线做观察孔，于第4肋间腋前线做主操作孔，长3～4 cm，必要时选择腋后线或者肩胛下角线做辅助操作孔，长约2 cm，操作过程中尽量避免运用撑开器，肺内病灶或肺叶完全运用切割闭合器切除。两组术后均用生理盐水冲洗胸腔。

1.3 观察指标及检测

1.3.1 观察指标 比较两组患者的手术情况，包括手术时间、术后出血量、术后引流量、术后住院时间等。术后1、7、30 d采用疼痛數字评分法（numeric pain scale，NPS）对全部患者进行疼痛程度评估，疼痛范围为0～10分，0分代表无痛，10分代表最痛[4]。术前和术后第1天、术后第7天比较两组患者应激反应指标。包括皮质醇、生长激素、促肾上腺皮质激素（ACTH）、前列腺素E2（PGE2）。术前和术后第1天、术后第7天比较两组患者炎性反应指标，包括C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。

1.3.2 检测方法和试剂 皮质醇、生长激素、ACTH采用化学发光法检测，CRP运用免疫比浊法测定，PGE2，IL-6和TNF-α采用定量酶标法（ELISA）测定。

皮质醇（批号99830UN17）试剂购置于上海雅培公司，运用雅培I2000仪器检测。生长激素（批号19942501）、ACTH（批号23582601）CRP（批号217003）试剂购置于上海罗氏公司，运用罗氏601仪器检测。PGE2、IL-6、TNF-α试剂（批号1510403A）购置于上海赛默飞公司，采用ELX800全自动酶标分析仪（美BioTek）。以上操作均按照试剂盒上操作说明严格执行。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 传统开放组和胸腔镜组患者相关临床资料比较

胸腔镜组与传统开放组相比，手术时间更短、出血量更少、术后总引流量较少，术后7、30 d疼痛程度更轻，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者术后住院时间以及术后1 d疼痛程度差异无统计学意义（P > 0.05）。传统开放组术后出现7例并发症，而胸腔镜组为3例，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

所有患者术后均经病理确诊，给予抗真菌药物治疗（4～6周），合并结核患者联合四联抗结核治疗6个月。术后患者经6个月随诊均未见复发征象和死亡病例。

2.2 传统开放组和胸腔镜组患者术前、术后不同时间应激反应指标比较

传统开放组与胸腔镜组术前应激水平相当，差异均无统计学意义（P > 0.05）；术后第1天胸腔镜组皮质醇、PGE2与传统开放组比较明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05），术后第7天胸腔镜组皮质醇、ACTH、PGE2与传统开放组比较明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 传统开放组和胸腔镜组患者术前、术后不同时间炎性反应指标比较

传统开放组与胸腔镜组术前炎性反应指标水平相当，差异均无统计学意义（P > 0.05）；但术后第1天、第7天胸腔镜组炎性反应指标与传统开放组比较明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

由于持续高发的肺结核存在，肺曲霉病在临床上也不少见，手术处理肺曲霉病仍然是胸外科的一项挑战[5]，特别是在化疗后，免疫治疗后以及慢性免疫抑制治疗的患者，曲霉病菌容易在肺内增殖侵犯导致肺曲霉病。这些患者往往对抗真菌药物治疗效果欠佳，原因可能和药物难以达到曲霉菌球内和感染病灶不易从支气管内排出有关[6]。此类患者的临床症状往往以咳血为主，少许患者可以因大咯血而致命（2%～14%）[7]，所以一旦确诊肺曲霉病，手术往往是最佳选择，特别是可以手术的患者[8]。Jewkes等[9]发现，手术患者的5年生存率明显优于非手术患者（84%比41%）。Afolayan等[10]认为手术结合术后运用抗真菌药可以获得更好的疗效，特别是20%的肺曲霉患者很快发展成为侵袭性的曲霉病，造成手术难度增加。Kasprzyk等[11]也证实了，即使存在并发症，手术治疗肺曲霉病可以获得长期的生存期和低复发率。而手术并发症包括支气管胸膜漏、肺脓肿、死亡等，所以手术治疗往往要选择有希望治愈或者改善症状的患者。

许多研究认为，胸腔镜手术是比传统开胸手术更好的手术途径[12-13]。而相比肺恶性肿瘤患者，肺曲霉病因纵隔摆动、肋间隙狭小及其严重的粘连和支气管与血管旁钙化的淋巴结等因素都是阻碍胸腔镜手术的原因[14]。而且如何尽量保存好残余的肺功能和以及较大程度切除腐生的病变组织，也是胸腔镜肺曲霉病手术治疗的难点之一。Chen等[15]分析了高风险肺曲霉病患者适合胸腔镜手术的条件：①局部病变的肺曲霉病；②没有严重的肺和胸膜瘢痕；③肺血管中无严重的淋巴结肿大。

本研究发现，胸腔镜治疗肺曲霉病和传统开胸术式相比，在手术时间、术中出血量、术后总引流量上，差异有统计学意义（P < 0.05），表明胸腔镜组术后预后较佳，而术后住院时间两组未见明显差异（P > 0.05），原因可能和患者均为拔管后才出院有关。虽然术后第1天的疼痛评分两组差异无统计学意义（P > 0.05），但术后7、30 d的疼痛评分两组差异有统计学意义（P < 0.05）。原因可能是胸腔镜组切口小，对肋间神经影响小[16]。而两组术后并发症并差异无统计学意义（P > 0.05），考虑原因可能是胸腔镜组因为视野较传统开放组变大，手术中能量系统分离胸膜内粘连较广泛，造成损伤更大，术后易出现气胸和肺膨胀不全[17]，但仍需进一步的大样本加以证实。

应激反应是肺手术患者出现的全身非特异性反应，主要为多种神经内分泌物质产生或增多。同时产生的神经内分泌物质对炎性因子的分泌起到催化的作用。术后高应激状态或者长时间处于高应激状态的会引起患者机体损伤。手术创伤越大，机体的应激反应程度越高，所以应激反应指标可以作为衡量术后康复的关键指标[18]。本研究发现，相比传统开放组，胸腔镜组治疗肺曲霉病产生的应激物质水平均有不同程度降低。同时，在炎性反应指标方面，胸腔镜组术后第1天、第7天CRP、IL-6、TNF-α水平较开放组低。提示胸腔镜手术患者引起急性创伤反应和应激反应更低，对免疫内环境影响较小，炎症介质产生较少，也进一步证实胸腔镜治疗肺曲霉病术后恢复得更好[19]。

笔者对于手术的思考：①广泛粘连是几乎所有肺霉菌病患者都存在的，但在胸腔镜下分离粘连较开放手术的容易，原因可能因为胸腔镜扩大了视野有利于超声刀和电刀的使用，尤其是在肺裂无法分离和肺门结构紊乱的情况下[20]。②胸腔镜下操作的更加细致可以避免减少术后肺漏气，肺膨胀不全以及减少感染病菌的扩散。

目前仍有采用药物治疗和支气管镜下等方法治疗肺霉菌病[7]，但无论肺霉菌病是单纯型还是复杂型，手术仍是最好的治疗方式选择，其中胸腔镜下治疗肺霉菌球病是一种安全和有效的治疗手段[21]。但胸腔镜手术治疗肺曲霉病长期的效果仍然需要大型研究进一步加以证实。

综上所述，手术是治疗肺曲霉病的一种有效手段，胸腔镜手术治疗肺曲霉病有更加安全、创伤小、应激反应小和预后好的优点，值得在临床工作中更广泛运用。

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