丙泊酚靶控输注Marsh模式和Schnider模式在妇科腹腔镜手术中应用的比较

魏宏 冯洁华 涂汉坤 李朝阳 吴冬 罗晓敏

[摘要] 目的 比较丙泊酚靶控输注Marsh模式和Schnider模式在妇科腹腔镜手术中的应用效果。 方法 选取2016年1～6月于深圳市南山区人民医院择期拟行妇科腹腔镜手术的患者100例，年龄18～55岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法将其分为两组（n = 50）：Marsh模式组（M组）和Schnider模式组（S组）。M组和S组分别采用丙泊酚靶控输注系统的Marsh模式和Schnider模式并复合瑞芬太尼进行麻醉的诱导和维持。记录患者的年龄、体重、麻醉时间、手术时间、意识消失时间、意识消失的效应室浓度（LOC），停药至苏醒时间、意识恢复的效应室浓度（ROC），停药至拔管时间；麻醉诱导前（T0）、意识消失时（T1）、插管前（T2）、插管后（T3）、切皮（T4）、清醒（T5）和拔管时（T6）患者的心率，平均动脉压，BIS值；丙泊酚的麻醉总用药量和单位时间用药量；术毕及术后24 h询问患者是否存在术中知晓。 结果 两组患者意识消失时间和意识消失用药量比较差异无统计学意义（P > 0.05）；而麻醉中丙泊酚总用药量和单位时间用药量S组高于M组（P < 0.05），停药至苏醒时间、停药至拔管时间S组长于M組（P < 0.05）。与T0比较，两组患者T1、T2、T3、T4、T5、T6 HR与MAP差异无统计学意义（P > 0.05）；与M组比较，S组HR、MAP各时点差异无统计学意义（P > 0.05）。S组BIS值在T1、T4、T5、T6时点低于M组（P < 0.05）。两组均未发生术中知晓。M组Ce LOC与ROC呈正相关（P < 0.05）。 结论 丙泊酚靶控输注麻醉在妇科腹腔镜手术中Marsh模式优于Schnider模式。

[关键词] 丙泊酚；靶控输注；意识消失效应室浓度；意识恢复的效应室浓度；妇科腹腔镜手术；脑电双频指数

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（a）-0091-04

[Abstract] Objective To evaluate the applicability of target controlled infusion （TCI） with Propofol by March model and Schnider model during gynecological laparoscopic surgery. Methods One hundred unpremedicated patients （18 to 55 years， ASA Ⅰor Ⅱ ） undergoing gynecologic laparoscopy in Shenzhen Nanshan People′s Hospital from Janurary to June 2016 were randomized into two groups （n = 25 each ） using a random number table ：group M and group S. Propofol was administered by TCI， with respectively March model and Schnider model in two groups， and combined with Remifentanil. The age， weight， anesthetic time， operative time， time for loss of consciousness， the corresponding amount of Propofol and effect site concentration of Propofol （Ce） at loss of consciousness （LOC） and Ce at recovery of consciousness（ROC）， time from discontinuation to analepsia， time from discontinuation to extubation， heart rate （HR）， mean arterial blood pressure （MAP） and bispectral index （BIS） were monitored and recorded before induction （T0）， loss of consciousness （T1）， before intubating （T2）， after intubating （T3）， skin incision （T4）， consciousness （T5）， extubation （T6）， the total amount and unit time amount of Propofol. Intraoperative awareness was evaluated at 24 hours postoperation. Results There was no significant different in the time of lose consciousness and the amount of Propofol between group M and S （P > 0.05）. but The total amount and unit time amount of Propofol in group S were more than that in group M （P < 0.05）. The time from discontinuation to analepsia and the time from discontinuation to extubation of group S were both longer than group M （P < 0.05）. Compared with T0， there were no significant different in HR， MAP at T1， T2， T3， T4， T5 and T6 in both groups（P > 0.05）. Compared with group M， there were no significant different in HR， MAP at T0-6 in group S（P > 0.05）. There were no significant different in BIS at T0， T2， T3 between the two groups， but at T1， T4， T5， T6 BIS in group S were lower than in group M （P < 0.05）. No intraoperative awareness happended. In group M Ce at LOC was positively correlated to Ce at ROC （P < 0.05）. Conclusion TCI with Propofol during gynecological laparoscopic surgery， Marsh model was better than Schnider model.

[Key words] Propofol； Target controlled infusion； Marsh model； Schnider model； Gynecological laparoscopic surgery； BIS

靶控输注（target controlled infusion，TCI）是一种安全、精确的给药模式，TCI使得静脉麻醉的诱导、维持和苏醒更易于掌控。丙泊酚TCI给药方式是药代和药效动力学研究与计算机技术结合的产物，实现了个体化的静脉用药[1-3]。目前，丙泊酚TCI常用的给药方式有两种：Marsh模式（血浆浓度靶控）和Schnider模式（效应室浓度靶控）[4-5]。这两种模型药代动力学参数差异很大。Marsh模型参数来自儿童的研究，由三室模型改编而来，中央室和周边室容积和体重成比例，各室分布常数是恒定的。而Schnider模式来自24例志愿者，通过PK/PD联合模型衍生而来，参数包括体重、年龄、性别、身高、去脂肪体重[6-8]。本研究将丙泊酚靶控输注Marsh及Schnider模式应用于妇科腹腔镜手术，拟观察两种模式的应用效果，比较哪一种模式更适用于妇科腹腔镜手术的麻醉。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1～6月于深圳市南山区人民医院择期拟行妇科腹腔镜手术患者100例，年龄18～55岁，体重50～65kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：①拒绝参加本研究；②术前严重贫血及肝肾功能异常；③合并严重心肺疾病；④有丙泊酚过敏史；⑤术中大出血或者循环不稳定者。采用随机数字表法将其分为两组（n = 50）：Marsh模式组（M组）和Schnider模式组（S组）。两组患者一般资料各指标、手术及麻醉时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

患者不给术前药，入室后开放上肢静脉，静脉输注乳酸钠林格氏液，采用Philips M1167A多功能监测系统（Philips公司，德国）监测心电图（ECG）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）；采用BIS-VISTA系统（Aspect Medical Systems，Inc美国）监测BIS值[9-10]。麻醉诱导M组和S组丙泊酚（AstraZeneca公司，意大利；批号：GW965，）分别应用Marsh模式和Schnider模式（Alaris PK泵，瑞士），两组TCI模式初始靶控浓度均设定为3 μg/mL，递增梯度为0.5 μg/mL，每一靶浓度输注5 min，直至清醒镇静评分（OAA/S）为0后，此时效应室浓度为患者意识消失浓度（LOC），以此浓度作为术中麻醉维持浓度，予以0.3 μg/（kg·min）的瑞芬太尼（批号：H20030197，宜昌人福药业）静脉恒速泵注（Graseby 3500），同时静脉注射0.12 mg/kg的维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司；批号：H19991172），3 min后行气管插管，麻醉机（迈瑞公司，中国；系列号：DA-0610075）支持通气，潮气量设定为8～10 mL/kg，呼吸频率10～12次/分，呼气末二氧化碳（PetCO2）维持在35～45 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），气道压力控制在14～28 cmH2O。发生低血压（MAP<基础值的30%）时，静脉注射麻黄碱6～12 mg；发生心动过缓（HR低于50次/min）时，静脉注射阿托品0.5 mg。缝皮时停止丙泊酚和瑞芬太尼的输注[11]。

1.3 观察指标

记录患者意识消失时间、意识消失效应室浓度（CeLOC）、丙泊酚用药量、麻醉总用药量、单位时间用药量，手术和麻醉用时、停药至苏醒时间、意识恢复的效应室浓度（CeROC），停药至拔管时间；分别记录麻醉诱导前（T0）、意识消失时（T1）、插管前（T2）、插管后（T3）、切皮（T4）、清醒（T5）和拔管（T6）即刻患者的HR、BP、BIS值，术后即刻及24 h询问患者是否存在术中知晓[12-13]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析；组间比较采用t检验；采用Pearson相关性分析Ce的相关性，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况各指标的比较

两组患者意识消失时间和意识消失用药量比较差异无统计学意义（P > 0.05）；而麻醉中丙泊酚总用药量和单位时间用药量S组高于C组（P < 0.05），停药至苏醒时间、停药至拔管时间S组长于M组（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者各时点血流动力学及BIS值指标的比较

与T0比较，两组患者T1、T2、T3、T4、T5、T6时间点HR与MAP差异无统计学意义（P > 0.05）；与M组比较，S组HR、MAP各时点差异无统计学意义（P > 0.05）。与T0比较，S組患者BIS值在T1、T4、T5、T6时点低于M组（P < 0.05）。见表3。

2.3两组患者Ce的相关性分析

M组患者意识消失时丙泊酚的CeLOC为（2.85±0.55）μg/mL，患者意识恢复时丙泊酚的CeROC为（1.88±0.41）μg/mL，M组CeLOC与CeROC呈正相关（r = 0.614，P < 0.05）；S组患者意识消失时丙泊酚的CeLOC为（4.25±0.83）μg/mL，患者意识恢复时丙泊酚的CeROC为（1.28±0.38）μg/mL，S组尚未发现CeLOC与CeROC存在关系（r = 0.098，P > 0.05）。

3 讨论

随着麻醉技术的不断进步，Diprifusor/TCI系统已广泛应用于全身麻醉，此系统使得麻醉更易掌控。有研究表明，国人意识消失的丙泊酚Ce为（3.3±0.8）μg/mL[15]，据此，本实验设定两组丙泊酚诱导的初始靶控浓度为3 μg/mL，递增梯度为0.5 μg/mL[16]，直至患者意识消失。此滴定给药的方式[14]，更加符合患者药代和药效动力学变化，有助于维持血流动力学的稳定。实验结果发现，M组滴定的患者意识消失的浓度与苏醒浓度呈正相关，也就是说Marsh模型下滴定患者的意识消失浓度不但可以指导麻醉维持用药，而且对患者苏醒有一定预测作用。

实验结果表明，两组患者在麻醉和手术时间无差别的情况下，麻醉总用药量和单位时间用药量S组大于M组且停药至苏醒时间和停药至拔管时间S组长于M组。Marsh模式和Schnider模式是近年来常用的丙泊酚两种靶控输注方式，Marsh模式为血浆浓度靶控，Schnider模式为效应室浓度靶控，上述指标的差异可能是两种模式设计参数不同造成的，Marsh模式用药量仅与体重相关，而Schnider模式用药量与体重、身高和年龄均相关[17-19]。国外有研究表明在极低体重患者，Schnider模式的用药量要高于Marsh模式[20]。中国女性偏瘦者居多，可能是造成两种模式用药量差异的原因。苏醒时间和停药至拔管时间的差异可能是两种模式用药量的差异导致的。

不能认识到两种模式的区别可能造成：用药量过大、麻醉过深；用药量不足、麻醉过浅本实验为了避免麻醉过深和术中知晓常规监测BIS和术后随访[15]。实验中两组患者血流动力学变化没有差别，但是BIS值在T1、T4、T5、T6时点上S组小于M组，说明S组在这四个时点上较M组麻醉更深，指南规定BIS值为40～60为比较合适的麻醉深度。T1时点上的差异可能是由于Schnider模式特有的超射模式产生的，T4、T5、T6时点上的差异可能由两种靶控模式的设计方案不同造成的。本实验在麻醉插管、手术切皮及维持过程中两组的BIS值均在40～60间波动，且术后即刻及24 h询问患者均无术中知晓发生，说明两种模式均能达到满意的麻醉效果。综上所述，在妇科腹腔镜手术中丙泊酚靶控输注Marsh模式同Schnider模式相比，两者都可以为手术提供充分的麻醉，但是麻醉总用药量及单位时间用药量Marsh模式组小于Schnider模式组，且苏醒时间和拔管时间Marsh模式组短于Schnider模式组，且Marsh模式组CeLOC对术后患者意识恢复具有一定的预测作用。说明丙泊酚靶控输注Marsh模式较Schnider模式更适用于国人妇科腹腔镜手术的麻醉。

[参考文献]

[1] 熊云川，钟涛.丙泊酚靶控输注期间麻醉深度指数对不同年龄患者意识状态的预测效果[J].南方医科大学学报，2010，30（11）：2558-2561.

[2] 施冲，吴群林，刘中华，等.脑功能区手术唤醒麻醉与清醒程度的研究[J].中国微侵袭神经外科杂志，2005，10（11）：497-498.

[3] 杨婉花，陈冰，李娟，等.丙泊酚药物代谢动力学研究概述[J].中国药师，2008，11（10）：1243-1246.

[4] Lee YH，Choi GH，Jung KW，et al. Predictive performance of the modified Marsh and Schnider models for propofol in underweight patients undergoing general anaesthesia using target-controlled infusion [J]. Br J Anaesth，2017，118（6）：883-891

[5] White M，Kenny GN. Intravenous propofol anaesthesia using a computerised infusion system [J]. Anaesthesia，1990，45（3）：204-209.

[6] Struys MM，De Smet T，Depoorter B，et al. Comparison of plasma compartment versus two methods for effect compartment–controlled target-controlled infusion for propofol [J]. Anesthesiology，2000，92（2）：399-399.

[7] Beller JP，Pottecher T，Lugnier A，et al. Prolonged sedation with propofol in ICU patients：recovery and blood concentration changes during periodic interruptions in infusion [J]. Br J Anaesth，1988，61（5）：583-588.

[8] Passot S，Servin F，Allary R，et al. Target-controlled versus manually-controlled infusion of propofol for direct laryngoscopy and bronchoscopy [J]. Anesth Analg，2002， 94（5）：1212-1216.

[9] 王英姿，彭志勇，殷爽，等.七氟烷或丙泊酚復合瑞芬太尼全麻对腹腔镜手术患者麻醉苏醒期的影响[J].中华林场医学杂志：电子版，2016，10（21）：3185-3189.

[10] 李曉婷，王胜斌，张野.I-gel喉罩用于腔镜甲状腺手术全麻患者的临床观察[J].天津医药，2015，43（2）：209-213.

[11] Nelson P，Nelson JA，Chen AJ，et al. An alternative position for the BIS-Vista montage in frontal approach neurosurgical cases [J]. J Neurosurg Anesthesiol，2013，25（2）：135-142.

[12] Pauls RJ，Dickson TJ，Kaufmann AM，et al. A comparison of the ability of the EEGo and BIS monitors to assess emergence following neurosurgery [J]. Can J Anaesth，2009，56（5）：366-373.

[13] Rouche O，Wolak-Thierry A，Destoop Q，et al. Evaluation of the depth of sedation in an intensive care unit based on the photo motor reflex variations measured by video pupillometry [J]. Ann intensive care，2013，3（1）：5.

[14] Kim JY，Park SY，Park SK，et al. Titration of the plasma effect site equilibrium rate constant of propofol； a link method of ‘Concentration-Probability-Time [J]. Korean J Anaethesiol，2010，58（3）：231-238.

[15] Dahaba AA，Zhong T，Lu HS，et al. Geographic differences in the target-controlled infusion estimated concentration of propofol：bispectral index response curves [J]. Can J Anaesth，2011；58（4）：364-370.

[16] Jung SM，Yang CW，Oh JY，et al. Predicted effect-site concentration of propofol and sufentanil for gynecological laparoscopic surgery [J]. Acta Anaethesiol Scand，2011， 55（1）：110-117.

[17] Schnider TW，Minto CF，Gambus PL，et al. The influence of method of administrationand covariates on the pharmacokinetics of propofol in adult volunteers [J]. Anesthesiology，1998，88（5）：1170-1182

[18] Absalom AR，Mani V，De Smet T，et al. Pharmacokinetic models for propofol-defining and illuminating the devil in the detail [J]. Br J Anaesth，103（1）：26-37.

[19] 安宁，陈敏，刘萍，等.HC可视喉镜，GlideScope 视频喉镜和Macintosh直接喉镜在颈椎制动患者气管插管中的比较[J].华中科技大学学报：医学版，2013，42（4）：405-408.

[20] Jeon WJ，Cho SY，Bang MR，et al. Comparison of volume-controlled and pressure-controlled ventilation using a laryngeal mask airway during gynecological laparoscopy [J]. Korean J Anesthesiol，2011，60（3）：167-172.