祁宝玉临诊医案及学术教诲

王晶莹 ，许凯 ，王秋园 ，祁宝玉 ，梁丽娜

祁宝玉教授是我国中医眼科学界的元老，1962年于北京中医药大学医疗系毕业后因能力突出而留校工作，后历任北京中医药大学东直门医院、东方医院眼科主任，中华中医药学会眼科分会秘书长、副主任委员、顾问等，祁老行医近六十载，临床教研事必躬亲、治学严谨，吾辈虽侍诊时间不长，但感悟受惠颇深，本文选取祁老临诊医案三则，就相关学术经验和恩师教诲叙述如下：

1 临诊医案

病案1 宋某，女，61岁。2017年4月10日初诊，主诉：右眼自觉眼前有黑影遮蒙伴视物模糊2 d。患者曾于2015年7月诊断“右眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变”，经祁老治疗2个月痊愈，右眼视力由0.3恢复至0.8。近日患者因家务繁忙，操劳过度，心情急躁，致右眼旧疾复发。双眼无胀痛感，全身无其他不适。查：矫正视力，右眼0.5，左眼1.0。眼压，右眼13.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 左眼 13.0 mm Hg。眼底检查：黄斑区有水肿光晕，未见黄斑中心凹反光。OCT：右眼黄斑部视网膜神经上皮层脱离（图1A）。中医诊断为：“右眼视瞻昏渺”，舌质淡，苔薄白，脉沉细，辨证为水湿内停证，治宜健脾渗湿、化气利水，方用五苓散加减：耳环石斛2 g，猪苓12 g，茯苓 12 g，白术 10 g，车前子 10 g（包），楮实子 12 g，防风10 g，桂枝5 g，骨碎补10 g，陈皮8 g，半夏曲8 g，蕤仁 10 g，共14剂，水煎服，早晚温服。二诊：2周后，患者视物模糊无明显改善，全身状况无明显变化。舌质淡，苔薄白，脉沉细。处方：原方加炙黄芪20 g，14剂，水煎服，早晚温服。三诊：4周后，患者服药后自觉右眼视物模糊有好转，眼前仍自觉有黑影但较之前减轻。矫正视力：右眼0.8，左眼1.0。眼底检查：眼底水肿减轻，隐见黄斑中心凹。OCT：右眼黄斑水肿减轻（图1B）。舌质淡，苔薄白，脉沉细。处方：原方不变，21剂，水煎服，早晚温服。四诊：9周后，患者服药后自觉视物清晰，眼前黑影消失。视力：右眼0.8，左眼1.0。眼底检查：眼底水肿消退，可见黄斑中心凹。OCT：右眼黄斑水肿基本消退（图1C），中心凹轮廓显示。全身无其他不适，舌质淡，苔薄白，脉细。处方：服上方14剂巩固疗效，注意劳逸结合，保持情绪乐观。

按语：中心性浆液性脉络膜视网膜病变为自限性疾病，但病程长、易复发，其发病原因不明，西医治疗强调应消除诱因，等待其自行恢复[1]。中医认为本病复发根本病理在“虚”，责之脾肾，治疗应通过辨证分型、分期论治以促进黄斑部水肿的吸收、提高视力及恢复视功能[2]。该患者初次发病时曾应用五苓散治疗，效果颇佳。本次通过四诊合参，仍选方五苓散加减温阳化气、利水布津，然初诊后用药效果欠佳，祁老考虑患者自觉身心疲惫，气短乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉细，遂二诊加炙黄芪补中益气以资利水消肿之功。患者调整用药后病情明显好转，说明中医治疗眼病要根据不同病程和证型转变随诊变通，化裁方药，且治疗应辨证与辨病相结合。

图1 病案1右眼OCT图。1A初诊时右眼明显黄斑浆液性视网膜神经上皮脱落。1B 4周后（三诊）右眼黄斑水肿明显减轻，神经上皮脱落范围缩小。1C 9周后（四诊）右眼黄斑水肿基本消失。OCT：光学相干断层扫描

病案2 陈某，男，49岁。2016年12月14日初诊，主诉：右眼下方有黑影遮挡1个月。患者诉半个月前于他院被确诊为 “右眼缺血性视神经病变”，各项检查均未查明发病具体原因，住院半个月予糖皮质激素及营养神经等药物治疗，右眼下方黑影遮挡症状无明显改善，延请中医治疗。患者既往高血压6年，血压服药控制良好。查视力：右眼0.5，左眼0.8，矫正均不提高，眼压正常。眼底检查：右眼视乳头淡，边界清楚；左眼乳头边界欠清晰，色偏红，视网膜有硬性渗出。视野检查：右眼下方视野呈半圆形高密度暗区，下方视野严重缺损。MS：11.2 dB，MD：15.4 dB，sLV：9.9 dB。中医诊断为：“右眼视瞻昏渺”，全身状况无明显异常，舌质淡，苔薄白，脉细，辨为气血亏虚，治宜补益气血为主，予处方：黄芪30 g，葛根10 g，凌霄花 6 g，三七 3 g，制首乌 10 g，石斛 10 g，当归10 g，陈皮 8 g，升麻 5 g，玄参 10 g，桑寄生 15 g，全蝎5 g，颗粒剂14剂，早晚冲服。二诊：2周后，患者服药后全身无不适，自觉右眼下方黑影遮挡略减轻。查视力：右眼0.6，左眼1.0。眼底检查：同前。视野检查：右眼下方视野缺损较上次有所改善；MS：14.1 dB，MD：12.6 dB，sLV：10.6 dB。舌质淡，苔白略干，脉细。处方：继续服上方，颗粒剂28剂，早晚冲服。三诊：1.5个月后，患者自觉右眼下方黑影遮挡部分消退，且右眼较左眼怕风。查视力：右眼0.5，左眼1.2。视野检查：右眼下方视野缺损较上次进一步改善；MS：15.9 dB，MD：10.7 dB，sLV:8.5 dB。 舌质淡，苔薄白，脉细。处方：上方加防风8 g，颗粒剂28剂，早晚冲服。四诊：3个月后，患者服药后1小时自觉面部发热，一般半小时即消退。右眼下方黑影遮挡又有好转。查视力：右眼 0.6，左眼 1.0。 视野检查：MS：14.7 dB，MD：11.9 dB，sLV：9.6 dB。 处方：上方加枸杞子 15 g，黄精10 g，鸡内金8 g，颗粒剂28剂，早晚冲服。五诊：6个月后，右眼下方黑影遮挡基本消失。查视力：右眼0.6，左眼1.0。视野检查：右眼下方半圆形高密度暗区消失；MS：19.0 dB，MD：7.7 dB，sLV：5.7 dB。 处方：继续服上方28剂巩固疗效。

按语：缺血性视神经病变是由于视神经的营养血管发生循环障碍,引起急性视神经和视网膜的病损及其继发的视功能损害。该病可造成不同程度视野缺损而影响视力，目前中西医治疗均感棘手[3]。由于本例患者全身除血压高且可用药物控制外，无其他明显症候，故治疗以辨病为主。以下为祁老治疗思路和用药特点：(1)该视野缺损乃由视神经缺血而致目系失养，其治疗当以“虚则补之”，当归身、人参、黄芪固不可少，还应考虑肾生脑髓，目系属脑，故补益药中应加补肾益脑之品，如何首乌、黄精、玄参、核桃肉等。(2)由于眼位至高，脉络深邃，要想使药物上达病所，则必须考虑方剂中配伍用引经药物[4]，本例方剂中的葛根即是。(3)眼部脉络精细蔽密，且其目系已萎缩，其中脉络必不通达，故方剂中应用虫类药物可以达到搜剔、通经活络的作用，特别是细微深邃之脉络唯虫类方可建功，如方剂中之全蝎[5]。

病案3 林某，男，81岁。2017年4月12日初诊，患者诉双眼眼压高12年，首诊诊断为“青光眼、视神经萎缩”，服中药治疗并应用拉坦前列素滴眼液和布林佐胺滴眼液控制眼压，病情较为稳定。查眼压：左眼23.6 mm Hg，右眼22.2 mm Hg。中医诊断：“青风内障”，全身无其他不适，脾气急躁、易上火、口干，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨为肝肾不足，治宜滋补肝肾为主，祁老予处方：旋复花10 g，半夏曲8 g，车前子 15 g，楮实子 10 g，栀子 8 g，灯盏花 10 g，葛根10 g，枸杞子15 g，石斛10 g，密蒙花10 g，当归10 g，菟丝子 15 g，陈皮 8 g，14 剂，水煎服，早晚温服。二诊：2周后，服药后自觉全身状况可，查眼压：左眼21.5 mm Hg，右眼 21.5 mm Hg。舌苔薄白、舌质淡，脉沉细。遂在补益肝肾之基础上，加补气药补气升阳以营养神经，以及清热药佐制其温热之性，予处方：茯苓12 g，炒枳壳8 g，法半夏8 g，葛根10 g，车前子 10 g，夏枯草10 g，黄连4 g，羚羊角粉 0.3 g，铁皮石斛 6 g，红景天 10 g，当归 10 g，楮实子 10 g，生竹茹 10 g，玄参 10 g，炙黄芪 20 g（单包），山萸肉 12 g，丹皮10 g，14剂，并嘱黄芪逐渐加量应用，水煎服，早晚分两次温服。三诊：4周后，患者服药后眼压上升，左眼 25.0 mm Hg、右眼23.7 mm Hg，且口舌起泡生疮，舌苔干、舌质稍红，脉沉细数、稍滑。仔细询问，患者自行全量黄芪。遂予处方：茯苓12 g，炒枳壳8 g，法半夏8 g，葛根 10 g，车前子10 g，夏枯草10 g，黄连 8 g，羚羊角粉 0.3 g，铁皮石斛 6 g，红景天 10 g，当归10 g，楮实子 10 g，生竹茹 10 g，玄参 10 g，山萸肉 12 g，丹皮 10 g，知母 6 g，黄柏 6 g，生石膏 30 g，14 剂，水煎服，早晚分两次温服。四诊：6周后，患者服药后眼压恢复平稳，左眼20.1 mm Hg、右眼17.6 mm Hg，且全身不适症状消退。苔薄白，脉沉细。予处方：上方加黄精4 g，制首乌4 g，14剂，水煎服，早晚分两次温服。

按语：本例患者二诊时，祁老根据患者眼底及视神经的检查情况，考虑应用补气药如炙黄芪等营养神经、改善视功能，因患者体质偏阳性，故嘱其要慎重逐渐加量内服黄芪，但患者自行全量黄芪服用，导致服药后立即口舌起泡生疮，遂三诊时祁老根据患者上火、眼压升高等情况调整前方用药：去掉炙黄芪，黄连加量，并加知母、黄柏、生石膏滋阴降火。用药后患者眼压恢复平稳，全身无其他不适，四诊再加黄精、何首乌等药养阴润燥、营养神经，视野复查显示病情较初诊时好转。本病案提示治疗不能只考虑疾病本身，临床用药应考虑患者整体情况，比如偏阳体质应用补气药时应逐渐加量，由此可见中医的体质辨证对于临床用药同样有指导意义。

2 学术教诲

我等有幸随祁老侍诊，老师虽诊务繁忙、患者盈门，但无时不忘教导其身边侍诊学生，不仅授之以鱼，更是授之以渔。

图2 病案2患者治疗6个月视野变化图。2A初诊，右眼下半象限视野缺损；2B二诊视野缺损较前轻度减少；2C三诊视野缺损较前缩小明显；2D四诊视野缺损大致同三诊；2E五诊下方视野缺损残余少量相对暗区

祁老认为中医学术思想的形成必须经历基础知识和实践的漫长积累、螺旋式上升过程，故对学生必读的专业经典书籍提出明确要求，如全国高等医药院校五版教材《中医眼科学》（廖品正主编）[6]，该版教材的编写国家专门成立了全国高等中医教材编写委员会，并聘请了全国知名中医大师分工为教材中医部分审定把关，因此本教材中医眼科学的特色尤为突出，保持了中医眼科的系统性，是入门中医眼科的精华范本；《眼科临证录》[7]是已故中医眼科大师陆南山教授一生的学术结晶，本书以中西医结合方式呈现，突出中医，主要为20世纪70年代中的部分医案小结以及心得体会，其中内容贯穿了“古为今用，洋为中用”以及如何“辨证与辨病相结合”、“继承与发扬”，该书读后一定能感到开卷有益，并不乏醍醐灌顶、茅塞顿开之意；《祁宝玉眼科方药心得》[4]，中医眼科国医大师唐由之教授在该书中序言称：“书中内容总的感觉无论方或药都是祁宝玉教授在继承前人的基础上，通过他本人近50年临证积淀学识的底蕴，经过消化吸收加以升华提炼铸就而成”。在阅读过程中，应认真研读正文前的引言、每一章的前言及“用药心得”，例如上篇第十一章“活血化瘀药”前言中，祁老将该类药物比喻为“双刃剑”，故在临证应用时必须辨证论治。

祁老在眼科临床诊治上坚持“辨证辨病互参，临证医理相促”，注重以人为本，整体合参，谨守病机，随证变化，认为只有这样中医眼科才能取得最大的传承，有利于与现代医学接轨。例如依靠患者临床表现和现代技术检查明确眼底出血病后，要根据中医四诊合参，整体辨证，明确出血的原因指导用药，不可一味止血或无原则的化瘀，并且祁老强调“痰瘀相兼”“痰可致瘀”“痰瘀互结”规律，因此在活血化瘀药使用时应考虑配伍化痰软坚药；而且，祁老注重顾护脾胃，慎用峻补苦寒，服药日久者常予神曲、麦芽、白术、山药等健脾和中；并且善于伍用引经药如葛根、柴胡等，以助所用方药入目取效。

此外，祁老虽为中医眼科名老专家，临床经验丰富，但遇诊断不清、尤需借助高新技术检验及专业数据鉴别的疑难眼病和急症、危症眼病，祁老认为“术业有专攻”而其为所短，常请相关专家会诊，并教导我们要心系患者，切勿骄傲自满，虚心请教他人才能取其所长、完善自我，更好的为患者提供优质诊疗服务。

文献参考

[1] 葛坚,王宁利.眼科学(第3版)[M].北京:人民卫生出版社,2015:340.

[2] 祁怡馨,谢立科,郝晓凤,等.谢立科主任辨证治疗复发性中心性浆液性视网膜脉络膜病变经验[J].天津中医药大学学报,2017,36(3):167-169.

[3] 黄小东,冀建平.缺血性视神经病变治疗进展[J].中国中医眼科杂志,2014,24(3):219-222.

[4] 祁宝玉.祁宝玉眼科方药心得[M].北京:科学出版社,2010.

[5] 祁宝玉,郝进.引经理论在眼病治疗中的作用[J].中国中医眼科杂志,2007,17(4):249-251.

[6] 廖品正.中医眼科学[M].上海:上海科学技术出版社,1986.

[7] 陆南山.眼科临证录[M].北京:中国医药科技出版社,2012.